septiembre
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La curva de Spee: etiología y prevención en Ortodoncia

Introducción

Uno de lo pilares fundamentales sobre los que se sustenta la oclusión mutuamente protegida y, jugando un rol de máxima importancia, es la guía anterior. Ésta es la responsable
de la disclusión de los segmentos posteriores en cualquier movimiento mandibular más allá de su posición de céntrica mandibular, protegiéndolos de interferencias durante estas
excursiones.

Los estudios electromiográficos han revelado que esta disclusión realizada por las piezas anteriores disminuye en un altísimo porcentaje la actividad de la musculatura elevadora. Se
permite así, que los movimientos de protrusión y lateralidad soportados por los incisivos y caninos se realicen con un mínimo gasto energético muscular, protegiendo así a las piezas
anteriores, tanto en su estabilidad como en su integridad. Esta disminución de la sobrecarga repercute también en la estabilidad de los tejidos de soporte de esas piezas.

Por esta razón, es importante tener una guía anterior funcional, con un plano oclusal correcto y con características adecuadas que favorezcan la funcionalidad de la guía anterior.
En términos generales, un plano oclusal correcto debe tener, entre otras condiciones, una curva de Spee «plana» que permita realizar la función de guía anterior de forma inmediata
y eficaz sin posibilidad de interferencia de los sectores posteriores (1-4,13,15).

Definición de la curva de Spee

Existen en la literatura diferentes definiciones de la curva de Spee, desde aquellas puramente descriptivas, hasta aquellas que se apoyan en la función para su definición. Por citar alguna, la que viene a continuación fue extraida del libro Oclusión y Diagnóstico en Rehabilitación Oral (15): «La curva de Spee es una línea imaginaria que va en sentido ántero posterior y nace en el vértice del canino inferior, pasando por las cúspides bucales de premolares y molares y termina en el centro de la cabeza del cóndilo. Siempre que la curva se extienda hacia los cóndilos, el plano oclusal será lo suficientemente «plano» en el segmento posterior para ser separado por el desplazamiento hacia abajo y adelante del cóndilo contra una inclinación normal de la guía condilar; esto se da incluso con un guía anterior plana» (figura 1).

Nótese la importancia de una curva de Spee adecuada para que la guía anterior y condilar desocluyan a los dientes posteriores.

Nótese la importancia de una curva de Spee adecuada
para que la guía anterior y condilar desocluyan a los dientes
posteriores.

O la definición extraída del libro Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares donde Jeffrey Okeson se limita a la descripción como «una línea imaginaria trazada a
través de las cúspides vestibulares de las piezas posteriores obteniendo una línea curva que sigue el plano de oclusión cóncava en la mandíbula y convexa en las piezas maxilares» (2).
En términos generales podríamos decir que la curva de Spee es una línea imaginaria que une las cúspides vestibulares de las piezas de la arcada inferior desde el primer molar, habitualmente desde el primer molar, hasta el borde incisal de las piezas anteriores. Esta línea puede ser, en algunos casos, recta o bien conformar una curva de concavidad superior o bien de concavidad inferior (figura 2).

Esquema de diferentes tipos de curva de Spee.

Esquema de diferentes tipos de curva de Spee.

Esta línea virtual que recorre toda la longitud de la arcada solo pone en evidencia las distintas alturas de la oclusión del segmento anterior, medio y posterior. Esto es, la altura de los molares, la altura de los premolares, y la de los caninos e incisivos. La expresión en altura, el nivel de cada uno de estos sectores, responde a diferentes factores reguladores en cada zona; por tanto, desde el punto de vista vertical, podríamos decir que son diferentes.
Si buscásemos el factor etiológico que genera esta curva, sería necesario redefinir la curva de Spee en dos curvas completamente diferentes. La curva de Spee anterior, que va desde el borde de los incisivos inferiores hasta el primer molar y otra distinta, la curva de Spee posterior, que compromete al sector posterior solamente y esto implica al primero, al segundo y al tercer molar superior e inferior.
En este artículo, y por cuestiones de espacio, analizaremos la curva de Spee anterior centrándonos en la etiología, morfología, prevención y tratamiento de la curva de Spee profunda.

Etiología de la curva de Spee anterior

Se da por iniciada la fase de dentición mixta, alrededor de los seis años, con la erupción de los primeros molares superiores e inferiores que, gracias al fenómeno de erupción activa, alcanzan su altura apropiada al establecer una relación de contacto intermaxilar con su antagonista.

Esta relación de contacto intermaxilar estabilizará la oclusión de estas piezas en sentido vertical, en virtud del contacto de sus caras oclusales. Este contacto oclusal se mantendrá
durante el crecimiento vertical de la cara gracias a la erupción residual de los molares y al crecimiento vertical de los rebordes alveolares.

La erupción de los incisivos inferiores a los seis años, primera fase de recambio dentario y, posteriormente, la de los incisivos superiores, deberían establecer, alrededor de los siete
u ocho años, un contacto dentario intermaxilar. La nueva relación de contacto intermaxilar entre los primeros molares permanentes en la parte posterior de la arcada y los incisivos en el frente anterior, crea un trípode oclusal de piezas maduras propioceptivamente que compartirán, durante un largo periodo, con piezas temporales los fenómenos propios del crecimiento y la maduración de la oclusión.

En esta nueva composición de la arcada dentaria nos encontraremos con una relación oclusal intermaxilar con características diferentes según los sectores. En la parte posterior, los molares permantes y temporales se relacionan con sus antagonistas a través de superficies oclusales, lo que le confiere una estabilidad vertical a lo largo del periodo de crecimiento y desarrollo. En la parte anterior, caninos e incisivos con una relación puntiforme en el caso de los caninos y los bordes incisales de las piezas inferiores sobre planos inclinados superiores les otorgan a estas piezas una estabilidad vertical relativa.

Ricketts utilizó para trazar el plano oclusal funcional en su estudio cefalométrico la relación oclusal intermaxilar de los primeros molares como referencia posterior y la de los segundos molares temporales o la de los primeros molares temporales como referencia anterior. Estas referencias las consideró estables verticalmente independientemente del estadío de crecimiento.

Esta situación de estabilidad vertical de las piezas posteriores se presenta siempre con independencia de la relación sagital de los maxilares. Alteraciones sagitales de clase II o
de clase III no afectan a la estabilidad vertical de las piezas de los segmentos laterales. Ésta es garantizada por el contacto intermaxilar de cada una de las piezas de los segmentos
posteriores, que se enfrentan entre sí, a lo largo de amplias superficies oclusales y que en ningún caso dejan sus superficies oclusales sin soporte con su antagonista (5,10-12).

Crecimiento vertical de la cara

En este periodo de cambios constantes, el crecimiento vertical de la cara tiene mecanismos de compensación intrabucal para mantener la relación de contacto interdentaria intermaxilar. El crecimiento vertical de la cara se expresa a través de la suma de diversos hechos del crecimiento como son el crecimiento vertical de su esqueleto basal, los rebordes alveolares y la erupción dentaria.

En el maxilar superior se manifiesta el crecimiento vertical por el crecimiento de su hueso basal, el crecimiento del reborde alveolar y la erupción dentaria de la arcada superior. En el
tercio inferior se produce el desarrollo vertical del hueso basal de la mandíbula, luego el reborde alveolar y, por último, la erupción dentaria. La suma de cada uno de estos sectores
conforman las expresiones de crecimiento vertical anterior de la cara (figura 3).

Esquema de crecimiento vertical de la cara.

Esquema de crecimiento vertical de la cara.

En la parte posterior, el descenso de la cavidad articular (crecimiento del complejo esfeno-occipital) y el crecimiento vertical de la rama representan el crecimiento vertical posterior
de la cara.

Las diferentes expresiones de este crecimiento, su equilibrio o desequilibrio, terminan por definir los distintos tipos de crecimiento de la cara: crecimiento dolicofacial, mesofacial
y braquifacial (7).

Los fenómenos de erupción activa, emergencia de las piezas desde el interior del reborde alveolar hasta la exposición total de la corona anatómica y la erupción pasiva, crecimiento vertical del reborde alveolar, permiten mantener el contacto dentario intermaxilar a pesar del aumento del espacio interbasal de los maxilares por el crecimiento basal.

Es obvio que, como resultado de la erupción activa y pasiva, las piezas dentarias asumirán una mayor altura, lo que se refleja claramente en las áreas de superposición. La altura
de las coronas se incrementan desde distal hacia la línea media en forma homogénea y armónica (figura 4).

Las áreas de superposición dentaria con dos años de crecimiento donde se observa la erupción dentaria tanto a nivel molar como de los incisivos.

Las áreas de superposición dentaria con dos años de
crecimiento donde se observa la erupción dentaria tanto a nivel
molar como de los incisivos.

Sólo se podrá establecer el trípode oclusal, oclusión de molares permanentes y relación interincisiva, cuando no existan alteraciones sagitales, es decir, exista una clase I dentaria.
Los fenómenos de erupción activa, en primer lugar, y pasiva al finalizar la emergencia coronaria, permitirán que se desarrolle un plano oclusal más o menos recto. Es decir, una curva
de Spee plana (figura 5).

Relación de clase I dentaria con buena relación de overjet.

Relación de clase I dentaria con buena relación de overjet.

Sin embargo, cuando se presenta una alteración sagital entre los maxilares, por ejemplo una clase II dentaria, se rompe este equilibrio en el sector anterior y se genera una anomalía en la conformación del plano oclusal anterior.

Con independencia de dónde esté asentada la alteración sagital de clase II, si en el maxilar superior, en la mandíbula o en ambos, la relación intermaxilar a nivel de los incisivos se verá severamente alterada. Los incisivos inferiores no encontrarán el apoyo anatómico de la cara palatina del incisivo superior y se romperá entonces el trípode oclusal (figura 6).

Relación de clase II dentaria con overjet aumentado. El borde incisal inferior no encuentra el contacto con la superficie palatina del incisivo superior.

Relación de clase II dentaria con overjet aumentado. El
borde incisal inferior no encuentra el contacto con la superficie
palatina del incisivo superior.

A nivel del sector posterior, molares y premolares, mantendrán el equilibrio vertical porque ellas estarán, de cualquier forma, ocluyendo con su antagonista. Sin embargo, en el sector anterior los incisivos inferiores y superiores por efecto de la alteración sagital de la clase II, no llegan a establecer contacto oclusal.

La ausencia de contacto intermaxilar en este grupo dentario, incisivos y secundariamente caninos, permite una sobreerupción de los incisivos inferiores y una manifestación de crecimiento vertical del reborde alveolar a modo de compensación de esta falta de oclusión, en virtud de los fenómenos de erupción activa y erupción pasiva. Esta sobreerupción será de mayor magnitud en función de la severidad de la clase II existente. Así, en aquellos casos en que la alteración sagital sagital es severa, los incisivos inferiores y su reborde alveolar sufrirán una alteración vertical hasta establecer la relación de contacto con la mucosa palatina (5,10-12) (figura 7).

Los incisivos inferiores detuvieron su proceso de erupción cuando encontraron el contacto de la mucosa palatina.

Los incisivos inferiores detuvieron su proceso de erupción
cuando encontraron el contacto de la mucosa palatina.

De esta forma se genera una curva de Spee acentuada o profunda anterior que va en aumento durante la fase de crecimiento del paciente y puede continuar incluso una vez finalizado
éste. Finalmente, se estabilizará al encontrar un contacto con independencia de que éste sea dentario o mucoso. El efecto de inestabilidad vertical de los incisivos inferiores no suele producirse en el maxilar superior porque los incisivos superiores pueden establecer un contacto con el labio inferior que los detiene en su proceso de erupción. Solamente en aquellos casos en que los incisivos superiores, ya sea por problemas de torque o de severas alteraciones sagitales, no encuentren el contacto con el labio inferior, pueden sufrir la sobreerupción por el crecimiento del reborde alveolar superior (figura 8).

Los recursos mecánicos disponibles en Ortodoncia y su eficacia en los movimientos de intrusión de incisivos inferiores son relativamente limitados. Por esta razón, se puede establecer una terapia ortodóncica con garantía de éxito en aquellas curvas de Spee leves y moderadas. En aquellos casos donde se presente una curva de Spee profunda que, por su severidad, supere la capacidad terapéutica del tratamiento ortodóncico, nos obligaría a buscar otro tipo de recursos como es el quirúrgico para dar solución a esta malformación (6-9,14) (figuras 9 y 10).

En definitiva, la etiología de este cuadro clínico se asienta en la alteración sagital de los maxilares de clase II y una compensación vertical dento alveolar con una mayor expresión a nivel de los incisivos centrales disminuyendo progresivamente hasta los caninos (figura 10).

 Prevención de la generación de la curva de Spee anterior

En los pacientes en fase de crecimiento, con dentición mixta temprana, que presenten una alteración sagital de clase II se podrían realizar algunas maniobras clínicas orientadas a evitar la alteración vertical del segmento antero inferior. Hay que tener en consideración que basta con crear un contacto que detenga la erupción pasiva. En esta ocasión comentaremos una de ellas por parecernos la más simple, pero de ningún modo tiene que ser la única. Una vez que los incisivos inferiores alcancen su nivel de erupción normal, es decir, que los bordes incisales de los incisivos inferiores superen en un par de milímetros el plano oclusal se podría colocar un arco lingual (figura 11).

 

Este arco lingual es el que se coloca habitualmente como mantenedor de espacio en la arcada inferior. Está construido en arco de acero redondo de 0.9 y va desde el primer molar derecho al primer molar izquierdo y en el sector anterior debe estar en contacto con las caras linguales de los incisivos inferiores. Como estas piezas no presentan cíngulo, el arco no ofrece una buena estabilidad vertical y será necesario hacer con composite por debajo del arco lingual, un pequeño escalón (cíngulo) que sirva de tope para evitar la sobreerupción de los incisivos. La colocación del arco lingual desde el primer molar libera a los sectores laterales para permitir el recambio de las piezas temporales.

De esta forma se evita el efecto de compensación vertical del segmento anterior, con independencia de la solución sagital del problema, permitiendo, gracias a la intercepción del
conflicto, que el paciente termine su crecimiento y desarrollo con un plano oclusal recto. Desde el punto de vista del pronóstico, un tratamiento de clase II sin sobremordida será mucho más favorable que intentar la solución con sobremordida y crecimiento vertical del reborde alveolar.

Tratamiento de la curva de Spee anterior

Obtener la relación de entrecruzamiento anterior, tanto en sentido horizontal como vertical (overjet y overbite) es uno de los principales objetivos oclusales que se plantea todo tratamiento de Ortodoncia para garantizar la protección anterior bajo los principios de una oclusión mutuamente protegida (figuras 12 y 13).

 

Para conseguir este objetivo puede ser necesaria la utilización de diferentes recursos terapéuticos. Desde simples maniobras de prevención a tratamientos ortodóncicos destinados
a movimientos dentarios verticales y sagitales de los segmentos anteriores. También rehabilitaciones protéticas, combinaciones de distintas terapias hasta, en casos complejos, la utilización de recursos quirúrgicos para alcanzar el objetivo señalado.

Los recursos mecánicos para la reducción de la curva de Spee anterior están basados en la utilización de curvas reversas de acero provenientes de la técnica de arco de canto, del
uso de arcos utilitarios de la técnica bioprogresiva de Ricketts y de la utilización de microtornillos como anclaje esquelético, para recuperar la nivelación de las piezas anteriores (6,8,9,14).

Conclusión

El reconocimiento del factor etiológico responsable de la generación de la curva de Spee anterior, cuya manifestación clínica se hace evidente como sobremordida o aumento del overbite, nos permitirá orientar los esfuerzos terapéuticos para buscar la solución allí donde se produjo el desorden, el segmento anterior a nivel de incisivos y caninos. Las intrusiones de estas piezas, así como su reposicionamiento en sentido sagital nos permitirá recuperar una relación anterior de overjet y overbite aceptable y aplanar la curva de Spee. Estas son los condicionantes de la guía anterior.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Okeson JP. Oclusión y afecciones temporomandibulares. Mosby/Doyma Libros. 1995.
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5. Escobar Muñoz F. Odontología pediátrica. Amolca. Venezuela. 2004.
6. Gregoret J, Tuber E, Escobar LH. Tratamiento ortodóncico con arco recto. NM Ediciones. 2003; 265- 288.
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11. Balda García I, Herrera Ureña JI, Frías López MC, Carasol Campillo M. Erupción pasiva alterada. Implicaciones estéticas y alternativas terapéuticas. RCOE, 2006, vol. 11, Nº5-6, 563-571.
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13. Chávez Martínez MP. Manual de oclusión I. Universidad Autónoma Benito Juárez. Oaxaca. Agosto, 2011.
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15. Alonso AA, Albertini JS, Bechelli AH. Oclusión y diagnóstico en rehabilitación oral. Editorial Médica Panamericana, S.A. 1999.


abril
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Reflexiones sobre el manejo clínico del arco recto


Prof. Dr. Jorge Gregoret Director Académico de Gnathos Centro de Estudios de Ortodoncia. Madrid. España. Doctor en Odontología. Exprofesor visitante en el Máster de Ortodoncia de la Universidad de Barcelona. España. Director del Curso de Especialización en Ortodoncia de la Universidad de Belgrano. Buenos Aires. Argentina / Dr. Patricio Soto Payva. Dictante de Gnathos Centro de Estudios de Ortodoncia. Madrid. España. Dictante de cursos en América. Ortodoncista de práctica exclusiva en Santa Fe. Argentina  El término “arco recto” creado por Andrews está referido a una prescripción de brackets y tubos que tienen en su estructura una información tridimensional destinada a colocar las piezas dentarias en una posición óptima en los tres sentidos del espacio, cuando se instale en ellos un arco full-size con el objeto de provocar la expresión total de esa información.

La prescripción original de Andrews dio lugar a la aparición de diversas prescripciones, con informaciones diferentes. Los autores las modificaron según su criterio, basado, sin duda, en requisitos de terminación, en la metodología mecánica utilizada y en sus propios objetivos de tratamiento. En nuestra práctica adoptamos la prescripción de Roth, motivados por los conceptos que involucra la filosofía del autor, que se sustenta en varios aspectos:
1. El diagnóstico: introduce por primera vez en la historia de la ortodoncia el estudio gnatológico del paciente.

2. El estudio cefalométrico y la planificación: están basados en Ricketts y la predicción de patrones anormales de crecimiento en el análisis de Björk-Jarabak, que consideramos sumamente eficaces.

3. La información de la aparatogía: contempla posiciones óptimas para alcanzar objetivos de una correcta oclusión funcional, para un mejor control del anclaje y la sobrecorrección de la posición de algunas piezas con el objetivo de alcanzar mejores niveles de estabilidad
4. La mecánica de tratamiento: es relativamente sencilla y está diseñada racionalmente para alcanzar los objetivos de finalización mencionados.

En el presente trabajo, haremos algunas reflexiones referidas a los puntos 3 y 4, porque en ellos encontramos dos vertientes diferentes:
— Una de ellas es la influencia de la información para el logro de los objetivos de finalización del caso.
— La otra, es el comportamiento de esa información en las etapas intermedias del tratamiento. Aquí debemos hacernos una pregunta: la información, que está destinada a lograr una finalización que respete los parámetros de posicionamiento según su diseño, ¿es siempre apropiada para la realización de los movimientos dentarios programados en el tratamiento? La utilización de esta prescripción nos permitió observar que la información de algunos brackets y tubos se convertía algunas veces en un verdadero obstáculo para la realización del movimiento deseado. Ello provocaba alteraciones en el anclaje programado con sus secuelas de pérdida de espacios y alteraciones en las posiciones sagitales finales de los dientes que impedían alcanzar una correcta oclusión funcional. En este trabajo, analizaremos cuáles son las dificultades debidas a esa información y la manera de evitarlas sin introducir en el tratamiento brackets o elementos auxiliares de otras técnicas, porque esto aumentaría la complejidad de la mecánica y restaría calidad a la finalización del caso. Análisis de la prescripción Roth Esta prescrición, como ya se ha señalado, introduce modificaciones a la prescripción original de Andrews con el propósito de mejorar la finalización oclusal sobrecorrigiendo el caso y además para facilitar determinadas maniobras mecánicas (Figuras 1a y b).

Figuras 1a y b

En la ortodoncia tradicional, el anclaje posterior demandaba mucho esfuerzo, se debía recurrir a aparatología auxiliar y aún así, en muchos casos se debía resignar un buen resultado final debido a la pérdida del anclaje. En el sector posterior la prescripción de Roth anula la inclinación mesial de las coronas, lo cual aumenta el anclaje (Figuras 2 y 3).

Para facilitar la eliminación de posibles contactos prematuros del sector posterior, aumenta el torque negativo de los molares superiores. Como en los casos de extracciones realiza la retrusión en bloque de los 6 dientes anteriores y ésta es una maniobra que tiende a verticalizar el canino, aumenta ligeramente el tip para mantener una inclinación radicular adecuada (Figura 4).

Figuras 2 - 3 y 4

Además, aumenta el torque de los incisivos superiores y otorga menos torque negativo a los caninos superiores, para mejorar la finalización, ya que una de las maniobras más dificultosas es lograr un buen torque anterosuperior, y también con el criterio de mejorar la funcionalidad oclusal. Si bien estos cambios cumplen los propósitos previstos, hemos observado dificultades puntuales, como son lógicas de encontrar en cualquier prescripción estandarizada. Sería utópico pensar que una sola prescripción, cualquiera de las que existen en el mercado, es óptima para realizar con eficiencia el 100% de la infinita variedad de maniobras mecánicas a la que se enfrenta un clínico diariamente. Podemos puntualizar algunas alternativas de planificación donde hemos observado dificultades con esta prescripción. En el presente artículo, nos referiremos al manejo de la información que presentan el bracket del canino y los tubos molares superiores cuando se planifica el distalamiento del sector anterior y una finalización molar de clase II.

Modificaciones en el posicionamiento del bracket de canino superior
Como vimos anteriormente, el bracket del canino tiene una inclinación distal de 13º y un torque de 2º. Este torque no es desfavorable para el distalamiento, pero la gran inclinación distal de 13º, si bien es apropiada para la finalización del caso, crea dificultades en la retrusión al aumentar notablemente el anclaje del sector anterior y nos exige un cuidado adicional del anclaje posterior. El aumento del torque de los incisivos no llega por lo general a ofrecer dificultades, pero no es conveniente, por ejemplo, la utilización de brackets de supertorque que aumentan el anclaje del sector anterior.

Para facilitar la retrusión del sector anterior, sobre todo en casos de retrusión con anclaje máximo, se puede disminuir el anclaje del canino para facilitar su distalamiento variando la posición del bracket en lo referente a altura e inclinación (Figura 5):
— Una colocación del bracket más hacia incisal, se expresará con un torque más positivo, alejándolo de la cortical vestibular.
— Una mínima rotación antihoraria del lado derecho y horaria del lado izquierdo, que tiende a horizontalizar la ranura del bracket, quitará inclinación distal a la raíz. En el sector posterior, la inclinación de las raíces de 0º, el torque negativo aumentado y la rotación distal de 14º en los molares refuerza el anclaje, pero en los casos de anclaje máximo es aconsejable aumentarlo con barras palatinas. Al referirnos al sector posterior, debemos tener presente que se realizan ciertas maniobras en la instalación de los tubos molares según la clase molar que deberemos obtener en la finalización del tratamiento, y que esas variantes afectan la información de estos tubos y por consiguiente, al anclaje de estas piezas.

Figura 5 y 6

Ubicación de tubos de primeros molares superiores. Variantes según la finalización del caso en clase I o II molar
En los casos que finalizan en clase I, el molar debe tener una inclinación mesial para lograr que el reborde marginal distal contacte con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior. Es aconsejable desde la instalación de la aparatología colaborar con esa inclinación, cementando una banda ligeramente más alta por distal que por mesial. Dada la inclinación que adoptará el molar, el resultado será una disminución del anclaje posterior (Figura 6).

En los casos que finalizan en clase II molar los requisitos oclusales determinan que su posición sea más vertical. Para lograr esto la banda se introduce ligeramente más hacia gingival por mesial que por distal, con esta variación el tubo adquiere una inclinación que tiende a retroinclinar al molar, aumentando el anclaje (Figura 7). Este mayor anclaje posterior lo consideramos favorable, dado que la estabilización sagital del sector posterior ante una mecánica de retrusión anterior es uno de los puntos más críticos para cualquier técnica ortodóncica. Sin embargo, no resulta suficiente en los casos de anclaje máximo, donde se deberá recurrir a la instalación de barras palatinas en primer y segundo molar, o a mecánicas que eviten anclarse en los dientes del sector posterior y deriven este anclaje al hueso a través de microtornillos.

Figuras 7 y 8

Caso clínico Presentación (Figuras 7 a 11)
La paciente MBP, de 17 años de edad, presenta un problema de clase II unilateral, con apiñamientos dentarios superior e inferior, un patrón esqueletal de clase I, posiciones dentarias cefalométricas en la norma y un buen perfil. En el examen facial de frente y en la radiografía frontal se detecta una leve asimetría máxilo-mandibular, acentuada en el mentón que muestra un notorio desvío hacia la derecha. La desprogramación mandibular no reflejó cambios oclusales significativos, siendo un paciente sin síntomas neuromusculares y articulares. Ante la presencia de clases molares diferentes del lado derecho e izquierdo, se hace necesario un estudio de la simetría de ambas arcadas, donde se diagnostica un desvío de la línea media y una posición asimétrica de las piezas dentarias del maxilar superior (Figura 9a). La arcada inferior presenta la línea media centrada y posiciones dentarias simétricas, con un apiñamiento de -4 mm (Figura 9b). El gráfico de la Figura 10 resume el problema de “asimetría dentaria”.

Figuras 8 y 9

 

Figuras 10 y 11

Planificación (Figuras 12 a 14)
Se planifica un tratamiento ortodóncico con leve protrusión inferior para solucionar el apiñamiento y en la arcada superior, la extracción del primer premolar izquierdo. Esto permitirá corregir el desvío de la línea media y el distalamiento del canino izquierdo hasta obtener la clase I, lo que logrará una posición simétrica con el canino derecho. El molar deberá mesializarse hasta una completa clase II del mismo lado, mientras que del lado derecho, permanecerá la clase I. Esta planificación asimétrica puede reflejarse mediante dos VTO, como observamos en la Figura 12, y puede ser diagramada en un oclusograma como el de las Figuras 13 y 14, realizado con Nemoceph.

En ambos, VTO y oclusograma, se pone de manifiesto un anclaje moderado del molar en la hemiarcada de la extracción.

Figuras 12

 

Figuras 13 y 14

 

Tratamiento (Figuras 15 a 20)
Se utilizó aparatología de arco recto, versión Roth, con una instalación apropiada para la diferente mecánica a realizar del lado derecho e izquierdo. El canino del lado izquierdo deberá ser distalado, no así el del lado derecho. Para facilitar esta maniobra, se coloca el bracket de manera de facilitar este movimiento. También será diferente el posicionamiento de la banda del primer molar, por la diferente clase molar a la que se arribará al finalizar el tratamiento, con un molar superior izquierdo más vertical para favorecer la oclusión. La corrección de línea media y la clase I canina se obtuvo rápidamente, al estar facilitada la maniobra de distalamiento del canino. Se instalaron cada 40 días arcos NiTI .014 y .016, luego .016 x .022 y .017 x .025. Sobre este último arco se comienza con la mesialización posterior por resorte de presión, hasta migrar completamente el segundo premolar hacia mesial cerrando el espacio remanente, con la misma mecánica se mesializa el primer molar y por último, para mesializar el segundo molar se utiliza resorte de tracción. Una vez realizado el cierre del espacio, se recoloca el bracket del canino superior, respetando las indicaciones habituales para su ubicación, permitiendo una correcta funcionalidad del canino en la finalización del tratamiento, que se realiza con arcos multifibras rectangulares de mayor calibre. . Las imágenes 21 a 24 muestran el resultado final del tratamiento.

Figuras 15 a 17

Figuras 17 a 19

Figuras 19 a 21

Figuras 22

Figuras 23

Figuras 24


junio
7

Mordida abierta anterior de origen esquelético – Tratamiento ortodóncico

La expresión del crecimiento vertical de la cara está condicionada por la dirección de los vectores de crecimiento que, a través de la manifestación de sus condicionantes genéticas,
y también por las modificaciones inducidas a propósito de las alteraciones funcionales, durante el periodo de crecimiento del paciente, pueden terminar por representarse clínicamente como mordidas abiertas de diferentes magnitudes y asociadas a rostros con tercio inferior más o menos altos.
Estas variaciones del crecimiento vertical están bien reflejadas en parámetros de distintos estudios cefalométricos que nos sirven de referencia en la definición y descripción de las
características faciales. En la cefalometría de Ricketts, por ejemplo, encontramos medidas como la altura facial inferior, la inclinación del plano mandibular, el arco mandibular y la inclinación del plano biespinal, que nos ayudan a identificar, valorar la magnitud del conflicto y el compromiso de las distintas partes del esqueleto afectado.
Es obvio que en las mordidas abiertas estructurales o de origen esquelético, donde el compromiso primario afecta a la estructura basal, siempre habrá un compromiso, más o menos
significativo, de aquellas estructuras que se ven condicionadas en su crecimiento por las alteraciones funcionales, como son los rebordes alveolares y la propia dentición.

Figura 1.

Figura 1.

Esto significa que las alteraciones de las estructuras basales siempre estarán acompañadas de alteraciones dento alveolares que pueden, de alguna manera, camuflar o bien magnificar
la expresión clínica de la mordida abierta. La vía terapéutica para abordar este tipo de conflicto ha sido distinta según la edad en la que se establece el tratamiento.
Desde tratamientos en edades muy tempranas, a través de distintos aparatos ortopédicos con intentos de rehabilitación miofuncionales; o bien, el tratamiento ortodóncico en edades más avanzadas utilizando una gran variedad de recursos biomecánicos. Y, por último, el recurso del tratamiento ortodóncico quirúrgico, para darle armonía a los distintos componentes esqueléticos y equilibrar las proporciones en busca de una solución al conflicto, y aportar un beneficio estético al paciente.

Con los nuevos recursos biomecánicos aportados a la ortodoncia, a propósito de la incorporación generalizada de los microtornillos –cuya implantación en distintas zonas del reborde alveolar nos permite proponer una gran variedad de distintos vectores, para el redireccionamiento de las fuerzas ortodóncicas–, es posible plantearse movimientos dentarios
con mayor control y con una gran reducción de los movimientos indeseados.

Esta evolución en la biomecánica nos permite plantearnos el abordaje de conflictos de mayor complejidad. Abriendo, de esta manera, una alternativa en el alcance de los recursos ortodóncicos para el abordaje de este tipo de alteraciones con compromiso estructural, como son las mordidas abiertas esqueléticas.

Figura 2.

Figura 2.

Se podría plantear la posibilidad de un tratamiento ortodóncico, a modo de una solución de compromiso, en aquellos pacientes con alteración vertical moderada y donde esta desarmonía no compromete al equilibrio estético del paciente.

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Figura 3.

Presentación de un caso clínico

Paciente adulta que acude a nuestra consulta porque no puede cerrar la boca. Fue sometida durante tres años a un tratamiento de ortodoncia y como consecuencia de este tratamiento la paciente presenta ausencia Figura 3. de un premolar superior (figura 1). En la figura 2 se ve la mordida abierta anterior con desvío de la línea media superior. Sólo se observa contacto oclusal a nivel de los sectores molares y desde el punto de vista sagital presenta una clase II dentaria.

Figura 4.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 8.

La arcada superior presenta un moderado apiñamiento superior, con desvío de línea media. Además, existe un buen alineamiento inferior. Se observa una marcada atrición de las caras
oclusales de los segmentos posteriores (Figura 3). En la figura 4 no se aprecia una diferencia significativa en los modelos articulados desde la relación intermaxilar de MIC a RC. Se solicita un estudio de I Cat para hacer los estudios pertinentes, tanto desde el punto de vista frontal como sagital, así como el estudio topográfico de ambos maxilares (Figura 5). En la figura 6 se puede ver el estudio cefalométrico.

Se plantea un tratamiento ortodóncico quirúrgico que la paciente no está en condiciones de asumir. El tratamiento pretendía armonizar las estructuras esqueléticas para solucionar
la mordida abierta y mejorar las proporciones de la cara en busca de una mejor expresión de la calidad estética de la paciente. En la figura 7 se observa el Morphing de la paciente
según la planificación ortodóncica-quirúrgica.
Finalmente, se plantea un tratamiento ortodóncico de compromiso para centrar la línea media superior y el cierre de la mordida abierta anterior. Para ello se realizará la exodoncia del
primer premolar superior izquierdo. Retrusión con torque de la hemiarcada superior izquierda para el cierre del espacio de la extracción y corrección de la línea media. Colocación temprana
de microtornilllos en el maxilar superior para promover la intrusión de los segmentos molares superiores y corregir la mordida abierta por la impactación posterior. No se utilizarán elásticos intermaxilares porque queremos comprobar el efecto en el overbite de la intrusión de los molares. En la fotografía intraoral se observa la implantación de los microtornillos en la fase palatina de los rebordes alveolares.
Por la fase vestibular y entre los primeros y segundos molares se colocaron otros microtornillos, en ambos casos de 9,0 mm. Estos aditamentos nos aportaron el anclaje esquelético desde donde se aplicaron las fuerzas de intrusión de los molares, utilizando módulos elásticos combinado con ligaduras metálicas para generar las fuerzas verticales.
La fácil implantación de estos aditamentos de anclaje y su estabilidad a mediano plazo, nos permite el uso casi generalizado en pacientes adultos aportándonos nuevas alternativas de aplicación de fuerzas que nos permiten aspirar a un mayor control vertical del segmento posterior obteniendo una mejor función oclusal del paciente. La colocación, desde el inicio en este tratamiento de compromiso, de estos vectores de fuerza de intrusión, nos permitió alcanzar nuestros objetivos oclusales rápidamente (Figura 8).

En la figura 9 se observa la secuencia fotográfica que muestra la evolución de la secuencia de arcos y la reducción progresiva del problema vertical por el control de intrusión de molares superiores.
Durante toda la secuencia los molares estaban recibiendo fuerzas de intrusión con módulos elásticos.

Figura 9.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 10. Etamiento de la oclusión.

Figura 11.

Figura 11. Detalle de la relación anterior. Control de línea media buena relación anterior.

Figura 12. Fotos fi nales de cara de la paciente después de retirar la aparatología.

Figura 12. Fotos fi nales de cara de la paciente después de retirar la aparatología.

Figura 13. Fotos intrabucales fi nales cuando se retira la aparatología. Se observa una buena relación anterior.

Figura 13. Fotos intrabucales fi nales cuando se retira la aparatología. Se observa una buena relación anterior.

Figura 14. Fotos intrabucales donde se aprecia el alineamiento de ambas arcadas.

Figura 14. Fotos intrabucales donde se aprecia el alineamiento de ambas arcadas.

Figura 15. Modelos articulados del caso terminado y el set up de este modelo para la construcción del posicionador elástico. La paciente utilizará este elemento de contención elástica por un periodo de seis meses.

Figura 15. Modelos articulados del caso terminado y el set up de este modelo para la construcción del posicionador elástico. La paciente utilizará este elemento de contención elástica por un periodo de seis meses.

Figura 16. Comparativa de los trazados antes y después del tratamiento de ortodoncia.

Figura 16. Comparativa de los trazados antes y después del tratamiento de ortodoncia.

Figura 17a. Comparación de fotografías de cara antes y después del tratamiento. Destacamos que en la fotografía inicial la paciente está en sonrisa forzada.

Figura 17a. Comparación de fotografías de cara antes y después del tratamiento. Destacamos que en la fotografía inicial la paciente está en sonrisa forzada.

Figura 17b. Fotografía de perfi l, antes y después del tratamiento.

Figura 17b. Fotografía de perfi l, antes y después del tratamiento.

En la arcada inferior comenzamos el trabajo de alineamiento y nivelación sólo en los sectores posteriores para evitar cualquier tipo de movimiento indeseado a nivel de los incisivos.
Sólo cuando éstos se acoplaron, colocamos la aparatología en el frente anteroinferior.
En la figura 10, en la fila superior el arco DKL de 0,19 x 0,25 es activado asimétricamente para el cierre del espacio, corrección de línea media y recuperación de la clase I canina.
En la fila inferior, recementado de la aparatología superior para favorecer el asentamiento de la oclusión. En la figura 11 se puede observar un detalle de la relación anterior. Las figuras 12-15 permiten ver el resultado final del caso y las figuras 16-19 las comparativas del mismo, antes y después del tratamiento.

Conclusión

Figura 18. Comparativas intrabucales antes y después del tratamiento.

Figura 18. Comparativas intrabucales antes y después del tratamiento.

Figura 19. Comparativa de modelos articulados antes y después del tratamiento.

Figura 19. Comparativa de modelos articulados antes y después del tratamiento.


La manipulación controlada del segmento posterior en sentido vertical, transversal y sagital, nos ha permitido conseguir el objetivo de mejorar la relación intermaxilar recuperando la función anterior, guía incisiva y guía canina. Por último y como resultado de esta intrusión, el paciente sujeto a esta biomecánica necesitara de un menor ajuste oclusal al finalizar el tratamiento. Este caso no pretende ser un ejemplo de solución ortodóncica a un problema de origen esquelético, cuya terapia indicada es la vía ortodóncico-quirúrgica, sino sólo demostrar el efecto clínico del control vertical del segmento posterior por medio de la utilización del anclaje esqueletal aportada por el uso de microtornillos.


noviembre
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El control vertical del segmento posterior en ortodoncia

Dr. L. Horacio Escobar P.
Gnathos Centro de estudios de ortodoncia

En el abordaje del tratamiento de ortodoncia el clínico hace, habitualmente, un reconocimiento e identificación de los problemas del paciente discriminando los conflictos transversales, sagitales y verticales para, según la zona afectada, planificar la terapia adecuada para dar solución a los problemas que se hayan identificado.

En las diferentes terapias ortodóncicas se han implementado y desarrollado diferentes protocolos orientados a establecer pautas y criterios clínicos para el abordaje de las anomalías dentoalveolares con compromiso transversal y/o sagital. De esta manera, el clínico está familiarizado con mecánicas dirigidas a movimientos transversales como son las expansiones de la arcada superior, o mecánicas de cierre del espacio ya sea por retrusión del segmento anterior o por mesialización del segmento posterior en busca de la solución de los conflictos sagitales.

En relación al conflicto vertical, éste no ha sido bien definido y más bien, se ha orientado a lo que podríamos considerar sólo una parte del problema. Se identifican y evalúan los problemas con una evidente manifestación clínica en la parte anterior de la arcada. Aquí aparece la definición de la sobremordida y la mordida abierta. En relación a estas anomalías, se han establecido diferentes terapias destinadas a darles solución a través de movimientos de intrusión y extrusión de los segmentos anteriores superiores e inferiores.

Pero existen también otros problemas verticales que afectan al segmento posterior y cuya expresión clínica tiene una gran repercusión en el segmento anterior, como es el caso de la presencia de contactos prematuros responsables de la reducción del overbite. Es decir, una falta de entrecruzamiento vertical anterior y hasta una mordida abierta, producida por la falta de control vertical del segmento posterior, situación particularmente crítica en patrones débiles como los dolicofaciales.

En estos conflictos posteriores, la mecánica está orientada a la corrección o mejora del asentamiento de la oclusión y a intentos de inhibición del crecimiento vertical del segmento posterior, principalmente a nivel de los molares superiores. Con este propósito se han implementado diferentes aparatos, principalmente de inserción palatina, para el control del torque de los molares superiores y como elementos intrusores en estas piezas. La barra palatina insertada en el primero y en el segundo molar, ha sido el elemento más utilizado con este fin.

Sin embargo, ya sea por la falta de evidencia clínica del efecto de esta aparatología sobre estas piezas, por la gran dificultad en la manipulación e inserción de estos aparatos, o por el uso cada vez más generalizado de los tubos de cementado directo, los clínicos prescinden de esta aparatología auxiliar y por tanto se reduce o empobrece este control vertical posterior.

Si la terapia ortodóncica está orientada a la rehabilitación oclusal del paciente, difícilmente se logrará este objetivo si se prescinde de la manipulación controlada del segmento posterior.

La cuestión planteada aquí, podría tener repercusiones negativas para la rehabilitación del paciente si este problema en particular no fuese detectado ni considerado en el protocolo de diagnóstico del caso y por lo tanto no fuese tenido en cuenta en los objetivos del tratamiento.

Será necesario entonces establecer en el protocolo de diagnóstico y planificación una rutina capaz de detectar, en primer lugar, y fijar como objetivo del tratamiento la solución de cualquier conflicto vertical posterior. Luego buscar maniobras ortodóncicas eficaces y sencillas que garanticen este control y por último, tener un método de evaluación capaz de determinar el éxito de la terapia implementada.

La experiencia nos ha demostrado que los casos así tratados han resultados mucho más estables a largo plazo.

Evidencia clínica. De todos es conocido que existe en algunos casos una diferencia muy significativa, tanto en la relación de overbite como en la relación sagital, entre la posición de Relación céntrica y la de máxima intercuspidación antes del tratamiento de ortodoncia.

fig1

Figura 1
Arriba; Relación intermaxilar en máxima intercuspidación.
Abajo; Relación intermaxilar en Relación Céntrica.

Esta diferente relación de overbite está generada por la presencia de algún contacto prematuro del segmento posterior que impide el recorrido total del arco de cierre mandibular generando así, una inoclusión anterior. Por esta misma causa la mandíbula debe realizar un movimiento de cierre con componente anterior para evitar dicho contacto, añadiendo a la alteración original del paciente dos nuevos conflictos. El primero, una alteración sagital que afecta la clase canina y la relación de overjet y en segundo lugar una distracción condilar, estableciendo de esta manera una inestabilidad ortopédica mandibular.

fig2

Figura 2.Cambio sagital, clase canina desde la máxima intercuspidación a la Relación Céntrica.

La no consideración de esta realidad va a llevar al clínico a una conclusión errada que le inducirá a establecer una terapia inadecuada en un alto porcentaje de sus casos.

Se deberá establecer, entonces, un protocolo capaz de detectar la presencia de las alteraciones verticales posteriores en todos los pacientes sujetos a diagnóstico ortodóncico. Para ello utilizamos la desprogramación del paciente y el montaje de los modelos en articulador, que nos permitirán analizar los problemas verticales y su repercusión en la relación sagital.

fig3

Figura 3. Modelos segmentados para el análisis vertical, transversal y sagital.

Este sencillo método nos aporta la información necesaria para la definición del problema y nos permite implementar maniobras mecánicas adecuadas para reducir cada uno de los conflictos detectados.

Una vez reconocidas las alteraciones verticales y su repercusión sagital se implementarán los recursos biomecánicos para el control vertical posterior.

Los contactos prematuros podrán ser resueltos a través de la modificación del torque de las piezas del sector posterior. Las cúspides fundamentales superiores, las palatinas, donde se asienta la dimensión vertical pueden ser “reducidas” mediante un torque negativo que las intruirá, favoreciendo con esta maniobra un mejor asentamiento oclusal posterior que incidirá en la relación de overbite.

Este objetivo se ha logrado a través del uso de aparatología auxiliar que ayuda a la expresión de la información del torque incluida en la propia prescripción de los brackets y tubos. Entre los aparatos auxiliares más comunes se encuentra la barra palatina cuyo adecuado manejo permite el asentamiento cúspide-fosa o cúspide-reborde marginal.

fig4fig4-2

Figura 4. Fotografías que muestran el efecto del control del torque con barra palatina y su efecto en el overbite.

También los movimientos de intrusión total de los molares o de inhibición del crecimiento vertical posterior favorecen la corrección del overbite. En este sentido la barra palatina baja, separada de la mucosa palatina y por la acción de la lengua sobre ella, nos ha permitido reducir estos conflictos a lo largo del tratamiento de ortodoncia.

La utilización de microtornillos implantados en los segmentos posteriores como elementos de anclaje esqueletal, ha creado una nueva alternativa biomecánica para el control vertical posterior superando con creces los resultados obtenidos con otros aditamentos.

fig5

Figura 5. Fotografía de microtornillo colocado en el Rafe medio para servir de anclaje en el control vertical posterior.

Por último el ajuste oclusal a través de un tallado selectivo permitirá, finalmente, eliminar desajustes posteriores remanentes permitiendo llegar a una oclusión libre de contactos prematuros, donde todas las piezas del segmento posterior ocluyan simultáneamente acercándose al concepto de estabilidad oclusal en céntrica

fig6

Figura 6. Fotografías de un caso terminado y ajustado con desgastes selectivos.

Caso clínico.
Paciente V.B del sexo femenino de 23 años, acude a la consulta derivada por su odontólogo para evaluar oclusión.

fig7

Figura 7. Fotografías de cara de la paciente antes del tratamiento de ortodoncia.

En el examen clínico se observa un buen estado general de la boca con un overbite reducido, ausencia de guía anterior y una moderada biprotrusión dentaria sin apiñamiento.

fig8

Figura 8. Fotografias iniciales de la boca de la paciente.

En el estudio cefalométrico se aprecia una clase II esquelética y alveolar, clase I dentaria con biprotrusión incisiva y de los tejidos blandos.

fig9

Figura 9. Estudio cefalométrico de Ricketts y de Jarabak.

Se estabilizó la mandíbula con una férula tipo Michigan y posteriormente se realizó el montaje en articulador.
En la secuencia de imágenes siguiente, se aprecia la diferencia entre la relación céntrica y la máxima intercuspidación. Al realizar la máxima intercuspidación se provoca una distracción condilar.

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Figura 10. Diferencia de la relación intermaxilar desde la posición de máxima intercuspidación a la posición de relación céntrica.

fig11

Figura 11. Registro de posición condilar donde se grafica la distracción condilar desde MIC a RC.

A continuación se hizo el estudio de modelos segmentados para comprobar la relación sagital en ausencia de contactos posteriores para definir los movimientos dentarios necesarios para solucionar la relación de overjet.

fig12

Figura 12. Modelos segmentados para evaluar el conflicto sagital en ausencia de contactos posteriores

En esta secuencia, figura 12, se aprecia la injerencia del conflicto vertical y transversal del segmento posterior en la mordida abierta anterior.
Se planificó un tratamiento de ortodoncia con extracción de cuatro premolares para realizar una retrusión de los segmentos anteriores en busca de una solución de overjet y overbite y una retrusión de los tejidos blandos. Control vertical y transversal posterior para asentar la oclusión y favorecer el cierre anterior.

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Figura 13. Control radiológico durante el asentamiento de la oclusión donde se observa la barra palatina que fue activada con control del torque.

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Figura 14. Evaluación cefalométrica al finalizar el tratamiento de ortodoncia

fig15

Figura 15. Fotografías de la paciente al retirar la aparatología

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Figura 16. En la fila superior fotografías de boca al retirar la aparatología, en la segunda fila modelos montados en articulador del caso. En la tercera fila set up de modelos para la confección del posicionador

fig17

Figura 17. Fotografías de comparación de los registros del Indicador de Posición Mandibular

La paciente hizo uso nocturno de su aparato de contención y seis meses después se prepararon modelos que fueron montados en articulador en eje real de bisagra para la práctica de los desgastes selectivos.

fig18

Figura 18. En la imagen superior fotografías de la boca de la paciente después del uso del aparato de contención. En la segunda fila modelos montados en eje real de bisagra. En la tercera fila los modelos tallados

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Figura 19. Comparación de la posición condilar antes del tratamiento y después del tallado selectivo

fig20

Figura 20. Fotografías de comparación antes y después del tratamiento de ortodoncia

fig21fig22

Figura 21.En las fotografías superiores imágenes antes del tratamiento en máxima intercuspidación. En la segunda fila los modelos en relación céntrica. En la tercera fila el caso terminado.

fig23

Figura 22.Control del tratamiento cinco años después sin ningún tipo de contención

Este tratamiento fue realizado con una mecánica de control vertical posterior con muchísimas limitaciones ya que la aparatología auxiliar utilizada, barra palatina, no permite un gran control vertical posterior. Su expresión en la intrusión de los molares resulta, según la perspectiva actual, muy limitada.

El uso de los microtornillos en el control vertical posterior. La utilización del anclaje total generada por la inserción de micro tornillos en el segmento posterior nos permite un mayor grado de intrusión y por lo tanto una mejor expectativa de cierre anterior.
La inserción de un microtornillo en el rafe medio y de otros por la zona vestibular de los molares nos crea situaciones de anclaje desde donde generar fuerzas de intrusión de los sectores posteriores y favorecer una autorrotación mandibular. Este movimiento, al llevar el mentón hacia arriba, favorece el aumento del overbite y proyecta la mandíbula hacia delante modificando la relación sagital.

fig24

Figura 23. Cadenas elásticas y módulos elásticos para generar fuerzas de intrusión en el segmento posterior

Con estos elementos de anclaje es posible la aplicación de fuerzas verticales desde el inicio del tratamiento de ortodoncia provocando movimientos de intrusión en el segmento posterior que se reflejan como un moderado cambio de la inclinación del plano oclusal posterior. La reducción de un milímetro de contacto prematuro en los segundos molares permitiría un asentamiento de 1.9 mm a nivel del overbite de los incisivos si no existen contactos prematuros anteriores que interfieran con la autorrotación mandibular.

La fácil implantación de estos aditamentos de anclaje y su estabilidad a mediano plazo nos permite su aplicación en un alto porcentaje de pacientes y aspirar a través de su uso a intrusiones de los sectores posteriores en busca de una mayor eficacia en el control vertical obteniendo así, finalmente, una mejor función oclusal del paciente.

La eficacia de estas fuerzas tiene una manifestación clínica evidente y se obtiene una gran reducción del tiempo de trabajo ya que las fuerzas tienen un vector de aplicación en la dirección de la intrusión y su colocación desde el inicio del tratamiento favorece el asentamiento de la oclusión en forma temprana.

La implantación en el rafe medio no dificulta la deglución ni la fonación de los pacientes y su permanencia en boca por largos periodos no resultan incómodos para el paciente.
Por último y como resultado de esta intrusión, el paciente sujeto a esta biomecánica necesitará de un menor ajuste oclusal al finalizar el tratamiento

Paciente V.E. Fue tratada ortodoncicamente en un intento fallido de solucionar su problema dentoesquelético.

fig25

Figura 24. Fotografías de la cara de la paciente. Frente perfil y sonrisa

fig26

Figura 25. Fotografías de la boca de la paciente en máxima intercuspidación después de su primer tratamiento de ortodoncia

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Figura 26. Fotografías de los modelos en relación céntrica

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Figura 27. Las imágenes aportada por el ICad demuestran una mordida abierta de origen esqueletal y en el corte transversal se observa la relación oclusal intermaxilar a nivel molar.

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Figura 28. Imágenes del inicio del tratamiento.

Se propuso la exodoncia de un premolar para la corrección de la línea media y la colocación de micro tornillos para el control vertical posterior, mejorando así la relación de overbite por intrusión de los molares.
En este caso se utilizaron microtornillos implantados en la zona palatina de los rebordes alveolares para generar los anclajes necesarios para la intrusión de molares. Esta zona de inserción para los microtornillos no es la más indicada, debido a que el espesor de la mucosa palatina favorece las inflamaciones peri-implantarias y además, por la proximidad de la emergencia del nervio palatino. Por esta razón hemos cambiado estos dos tornillos por uno en el Rafe palatino.

fig 29

Figura 29. Microtornillos colocados en la zona palatina de los rebordes alveolares

En la secuencia fotográfica presentada a continuación se observa la evolución del tratamiento de ortodoncia

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Figura 30. En las imágenes superiores el caso antes de colocar la aparatología. En las imágenes del centro, el inicio del tratamiento con la aparatología superior y las fuerzas de intrusión ancladas en los microtornillos. En las imágenes inferiores, la colocación parcial de la aparatología mandibular para aumentar el control posterior.

fig31

fig32

Figura 31. Secuencia fotográfica de alineamiento, nivelación, cierre del espacio y asentamiento anterior. Durante todo el tratamiento se utilizaron fuerzas de intrusión desde los microtornillos.

fig 32

Figura 32. Relación de contacto intermaxilar anterior en busca de la guía canina y la guía incisiva.

La manipulación controlada del segmento posterior en sentido vertical, transversal y sagital, nos ha permitido conseguir el objetivo de mejorar la relación anterior que nos proveerá de la función anterior, guía incisiva y guía canina. No se ha utilizado ninguna mecánica de cierre anterior, sólo control posterior.

Este caso no pretende ser un ejemplo de solución ortodóncica a un problema de origen esquelético, cuya terapia indicada es la vía quirúrgica, sino sólo demostrar el efecto clínico del control vertical del segmento posterior por medio de la utilización de anclajes esqueletales aportados por los microtornillos.


marzo
30

MANEJO CLÍNICO DEL ARCO RECTO

Jorge Grétgoret, Horacio Escobar, Elisa Tuber, Gustavo Gregoret

EL CONTROL DEL ANCLAJE CON EL ARCO RECTO

El arco Recto en sus múltiples versiones es el más utilizado por los ortodoncistas en todo el mundo.

Su evolución histórica evidencia que en el transcurso de su creación y el desarrollo de sus características mecánicas, desde sus inicios hasta hoy, se siguen desarrollando e incorporando nuevas tecnologías que permiten alcanzar cada vez más la excelencia en el resultado del tratamiento.

Sin embargo, durante muchos años la información detallada y minuciosa acerca de su aplicación clínica fue insuficiente, porque sólo se disponía de una literatura atomizada en artículos aislados, la transmisión oral o como fragmentos de libros orientados a temáticas generales. Esto motivó que el ortodoncista se apoyara más en su intuición y experiencia clínica que en un desarrollo sistemático fundamentado.

Es necesario que la literatura utilice una metodología precisa que establezca claramente las pautas que permitan un manejo clínico que interprete fielmente las ideas de sus creadores.

Se debe tener en cuenta que el término “Arco recto” se refiere a una prescripción de brackets y tubos que permite, con la instalación de arcos full-size sin ningún tipo de dobleces, una óptima posición de las piezas dentarias en los 3 sentidos del espacio. Obviamente, es fundamental la correcta ubicación de la aparatología siguiendo los parámetros de posicionamiento según su diseño.

Pero basándonos en este concepto, debemos diferenciar 2 comportamientos diferentes en cuanto a la acción de la aparatología preajustada:

El primero de ellos, es lograr una terminación acorde a los parámetros tenidos en cuenta para su creación.

El segundo, consiste en considerar cómo incide la información de la aparatología en las maniobras mecánicas destinadas a la corrección del caso, o más concretamente, al movimiento dentario indicado.

Aquí nos surge una pregunta: ¿Son compatibles estos 2 aspectos, es decir, información de terminación y movimientos necesarios durante el tratamiento?

Dado que se hace necesario desarrollar secuencias mecánicas adecuadas para la corrección de una inagotable diversidad de maloclusiones desde el inicio hasta la finalización, surgen una serie de técnicas que con la utilización de la aparatología de “Arco Recto”, introducen distintos criterios para las maniobras ortodóncicas indicadas en un tratamiento, implementando recursos que eran utilizados clásicamente en la ortodoncia en algunos casos, con las modificaciones propias de la evolución de toda técnica, como así también verdaderas innovaciones basadas en los avances tecnológicos.

Surge así, en muchos casos, la necesidad de discernir si esa información, dada para facilitar la buena terminación de los casos, resultará apropiada para el trabajo mecánico en esa gran variedad de casos o, por el contrario, se convierte en un verdadero obstáculo que crea dificultades para el movimiento deseado. Creemos que aquí residen la mayoría de las dificultades para quienes practicamos la ortodoncia en la actualidad.

20 años de clínica con Arco Recto, sumados al ejercicio de la docencia y al contacto permanente con nuestros cursantes y graduados que multiplicó exponencialmente nuestra experiencia, nos han llevado a la conclusión de que, si bien no son las únicas, la mayoría de las dificultades que se presentan en el manejo del arco recto se relacionan con el control de los movimientos sagitales del cierre de espacios en los casos de extracciones.

Gráfico que expresa la relación entre fuerza aplicada y movimiento dentario.

Fig. 1. Gráfico que expresa la relación entre fuerza aplicada y movimiento dentario.

Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre de espacios de ambas arcadas. A la derecha: magnitud de dichas superficies en cm2.

Fig. 2. Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre de espacios de ambas arcadas. A la derecha: magnitud de dichas superficies en cm2.

Fuerzas óptimas para la retrusión con torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fig. 3. Fuerzas óptimas para la retrusión con torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fuerzas óptimas para la retrusión sin torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fig. 4. Fuerzas óptimas para la retrusión sin torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fuerzas necesarias para la mesialización del grupo posterior.

Fig. 5. Fuerzas necesarias para la mesialización del grupo posterior.

Fig. 6. Comparación entre los gráficos de las figuras 3-4-5. En el rango de los 300 grs. aproximadamente la fuerza optima a aplicar para retruir con torque  el sector anterior permite la mesialización posterior

Fig. 6. Comparación entre los gráficos de las figuras 3-4-5. En el rango de los 300 grs. aproximadamente la fuerza optima a aplicar para retruir con torque el sector anterior permite la mesialización posterior

Variantes en la planificación del cierre de los espacios (sólo en sentido sagital)

Referidas al movimiento de los incisivos:

-Movimiento mínimo o nulo

-Retrusión sin torque

-Retrusión con torque (sólo para incisivos superiores)

Referidas al movimiento del sector posterior:

-Anclaje absoluto.

-Anclaje máximo.

-Anclaje moderado

-Anclaje mínimo.

El ortodoncista siempre construye o diseña una secuencia aparatológica para realizar un determinado movimiento dentario., pero para cada acción deseada existe una reacción equivalente y opuesta.

Al planificar el tratamiento ortodóncico no se deben tener en cuenta únicamente los movimientos dentarios deseados, se debe además analizar, valorar y controlar los efectos recíprocos que se producen en las distintas zonas de las arcadas.

Se podría decir entonces que el objetivo de nuestra mecánica es el de potenciar los movimientos deseados y limitar los efectos secundarios indeseados.

Los factores determinantes del movimiento dentario están referidos a la fuerza aplicada (magnitud, dirección, tiempo de aplicación, etc) y a las condiciones de anclaje que resisten dicho movimiento.

Fuerza aplicada: El movimiento dental óptimo se produce dentro del rango de los 100 grs. X cm2.de superficie radicular enfrentada al movimiento, y su comportamiento se corresponde a la curva de la fig. 1, es decir, aumenta en forma proporcional a la presión hasta un punto en que se mantiene aproximadamente al mismo nivel durante un tramo bastante largo y después tiende a disminuir con presiones muy elevadas.

Las fuerzas que superen ese nivel, aunque también producirán movimiento serán innecesariamente traumáticas y generarán tensiones no deseadas en el anclaje.

Fuerza óptima

En la arcada superior, relacionando las superficies que entran en juego en cada movimiento con la fuerza óptima para lograrlo, podemos analizar los rangos necesarios para la retrusión del sector anterior con y sin torque; y la mesialización del sector posterior (figuras 2-3-4 y 5).

La comparación de las 3 mesetas nos muestra un área donde la aplicación de una fuerza necesaria para retruír con torque el sector anterior es de tal magnitud que provoca la mesialización del sector posterior fig. 6.

Desarrollamos en detalle sólo la arcada superior, porque en la inferior las fuerzas óptimas para retruír el sector anterior y las de mesialización del sector posterior son muy disímiles, por lo que no se aplican rangos de fuerza que puedan facilitar la pérdida de anclaje al realizar una mecánica de retrusión.

Los motivos son varios (fig. 2):

-                La diferencia entre la magnitud de las superficies radiculares enfrentadas al movimiento de cierre de espacios.

-                Las características del hueso, y la disposición geométrica de las piezas dentarias otorgan mucho anclaje al sector posterior y muy poco al anterior.

Además, en esta arcada sólo se realizarán movimientos de retrusión sin torque, que requieren una fuerza de menor magnitud.

Condiciones de anclaje

Si bien la intensidad de la fuerza es un factor sumamente importante, se debe considerar además que las condiciones de anclaje de las piezas dentarias presentan variables que inciden sobre la respuesta a la aplicación de una fuerza óptima.

La labor del ortodoncista será disminuir el anclaje del sector que se desea movilizar, y aumentarlo en el área que debe comportarse como unidad de soporte y resistir las fuerzas de reacción.

Cuando la prescripción usada era de 0º, el ortodoncista con sus maniobras sobre los arcos, los adecuaba para ubicar las raíces en posiciones que facilitaran los movimientos requeridos. En la práctica diaria, actualmente el operador utiliza una misma prescripción de Arco Recto para una amplia gama de movimientos dentarios.

Ésto genera un problema, porque dada esa gran variación de movimientos requeridos en los diferentes casos, no podemos suponer que una programación standarizada será óptima en todas las variantes. Probablemente en algunas oportunidades facilitará los movimientos planificados, pero en otras no sólo los dificultará sino que hasta podrá ser un impedimento que requerirá maniobras diferenciales tanto en la instalación de la aparatología fija como en el trabajo con los arcos y la utilización de elementos adicionales.

En este punto es donde entra en juego el análisis de la prescripción de la aparatología utilizada para comprender en qué medida la información de brackets y tubos de los dientes involucrados colabora o no con los movimientos planificados, y poder realizar los ajustes necesarios para factibilizarlos.

ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN ROTH:

Esta prescrición, (fig. 8.) como tantas otras, introduce modificaciones a la prescripción original de Andrews con el propósito de mejorar la finalización oclusal sobrecorrigiendo el caso y además para facilitar determinadas maniobras mecánicas (figuras 7 a y b).

Fig. 7 A. Valores de inclinación coronaria hallados por Andrews y modificaciones introducidas por Roth en su prescripción.

Fig. 7 A. Valores de inclinación coronaria hallados por Andrews y modificaciones introducidas por Roth en su prescripción.

Fig. 7 B. Valores de torque coronario hallados por Andrews y modificaciones introducidas por Roth en su prescripción.

Fig. 7 B. Valores de torque coronario hallados por Andrews y modificaciones introducidas por Roth en su prescripción.

Fig. 8. En los casos de extracción los valores de la prescripción Roth refuerzan el anclaje de los sectores posteriores.

Fig. 8. En los casos de extracción los valores de la prescripción Roth refuerzan el anclaje de los sectores posteriores.

Fig. 9. Efecto en la inclinación de un molar superior con la prescripción Andrews (+ 5º) y Roth (0º). La posición más vertical otorga un mayor anclaje.

Fig. 9. Efecto en la inclinación de un molar superior con la prescripción Andrews (+ 5º) y Roth (0º). La posición más vertical otorga un mayor anclaje.

Fig. 10. Efecto en la inclinación de un canino superior con la prescripción Andrews (9º) y Roth (13º).

Fig. 10. Efecto en la inclinación de un canino superior con la prescripción Andrews (9º) y Roth (13º).































En la ortodoncia tradicional, el anclaje posterior demandaba mucho esfuerzo, se debía recurrir a aparatología auxiliar y aún así, en muchos casos se debía resignar un buen resultado final debido a la pérdida del anclaje. En el sector posterior la prescripción de Roth anula la inclinación mesial de las coronas, lo cual aumenta el anclaje (fig. 9).

Para facilitar la eliminación de posibles contactos prematuros del sector posterior, aumenta el torque negativo de los molares superiores.

Como en los casos de extracciones realiza la retrusión en bloque de los 6 dientes anteriores y ésta es una maniobra que tiende a verticalizar el canino, aumenta ligeramente el tip para mantener una inclinación radicular adecuada (fig. 10).

Además, aumenta el torque de los incisivos superiores y otorga menos torque negativo a los caninos superiores, para mejorar la finalización, ya que una de las maniobras más dificultosas es lograr un buen torque ánterosuperior, y también con el criterio de mejorar la funcionalidad oclusal.

Si bien estos cambios cumplen los propósitos previstos, hemos observado dificultades puntuales, como son lógicas de encontrar en cualquier prescripción standarizada. Como ya expresamos anteriormente, sería utópico pensar que una sola prescripción, cualquiera de las que existen en el mercado, es óptima para realizar con eficiencia el 100% de la infinita variedad de maniobras mecánicas a la que se enfrenta un clínico diariamente.

Podemos puntualizar algunas alternativas de planificación donde hemos observado dificultades con esta prescripción:

a) Retrusión del sector anterosuperior con anclaje máximo o moderado

b) Mesialización de los molares inferiores

A) RETRUSIÓN DEL SECTOR ANTEROSUPERIOR CON ANCLAJE MÁXIMO O MODERADO:

Fig. 11 A. Para generar una posición mas vertical del diente.

Fig. 11 A. Para generar una posición mas vertical del diente.

Fig. 11 B. Para darle menos torque negativo.

Fig. 11 B. Para darle menos torque negativo.

Fig. 11.	Cambios en la posición del brackets del canino superior para facilitar el distalamiento.

Fig. 11 C. Cambios en la posición del brackets del canino superior para facilitar el distalamiento.














Al llegar al momento del cierre de los espacios, las arcadas dentarias están divididas en tres grupos, separados por los espacios de extracción:

• Uno anterior, de canino a canino.

• Dos posteriores, que incluyen premolares y molares.

Fig 12 A. Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig 12 A. Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig. 12 B.	Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig. 12 B. Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig. 12 B.	Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig. 12 B. Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.













En los casos de extracciones de segundos premolares, el primer premolar se incorpora al grupo anterior, que queda constituido entonces por ocho piezas dentarias, mientras que en los sectores posteriores se incluyen primer y segundo molar.

Para cerrar esos espacios, estos grupos así conformados serán movilizados por un arco DKL que incorpora 4 ansas: por mesial y distal de ambos caninos, y será activado como muelle, abriendo las ansas por tracción distal

del arco o mediante una retroligadura. El calibre del arco de cierre utilizado es de .019 x .025, trabajando en un slot .022 x .028 lo que permite contar en ese momento con una buena expresión de la información de la aparatología.

El bracket del canino tiene una inclinación distal de 13º y un torque de -2º.

Este torque no es desfavorable para el distalamiento, pero la gran inclinación distal de 13º, si bien es apropiada para la finalización del caso, crea dificultades en la retrusión al aumentar notablemente el anclaje del sector anterior y nos exige un cuidado adicional del anclaje posterior.

El aumento del torque de los incisivos no llega por lo general a ofrecer dificultades, pero no es conveniente por ejemplo, la utilización de brackets de supertorque que aumentan el anclaje del sector anterior.

Para facilitar la retrusión del sector anterior, sobre todo en casos de retrusión con anclaje máximo, se puede disminuir el anclaje del canino para facilitar su distalamiento variando la posición del bracket en lo referente a altura e inclinación (fig. 11):

-Una colocación del bracket más hacia incisal, se expresará con un torque más positivo, alejándolo de la cortical vestibular.

Una mínima rotación antihoraria del lado derecho y horaria del lado izquierdo, que tiende a horizontalizar la ranura del bracket, quitará inclinación distal a la raíz.

En el sector posterior, la inclinación de las raíces de 0º, el torque negativo aumentado y la rotación distal de 14º en los molares refuerza el anclaje, pero en los casos de anclaje máximo es aconsejable aumentarlo con barras palatinas (fig. 12 a, b, c y d).

Al referirnos al sector posterior, debemos tener presente que se realizan ciertas maniobras en la instalación de los tubos molares según la clase molar que deberemos obtener en la finalización del tratamiento, y que esas variantes afectan la información de estos tubos y por consiguiente, al anclaje de estas piezas.

Ubicación de tubos de 1eros. Molares superiores –Variantes según la finalización del caso en Clase I o II molar.

Fig. 13 A. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 4 extracciones. Esa posición permite una óptima finalización en clase I molar.

Fig. 13 A. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 4 extracciones. Esa posición permite una óptima finalización en clase I molar.

Fig. 13 B. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 4 extracciones. Esa posición permite una óptima finalización en clase I molar.

Fig. 13 B. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 4 extracciones. Esa posición permite una óptima finalización en clase I molar.

Fig. 14 A. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 2 extracciones. Esa posición facilita una correcta oclusión molar en clase II al finalizar el tratamiento.

Fig. 14 A. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 2 extracciones. Esa posición facilita una correcta oclusión molar en clase II al finalizar el tratamiento.

Fig. 14 B. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 2 extracciones. Esa posición facilita una correcta oclusión molar en clase II al finalizar el tratamiento.

Fig. 14 B. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 2 extracciones. Esa posición facilita una correcta oclusión molar en clase II al finalizar el tratamiento.

En los casos que finalizan en clase I, el molar debe tener una inclinación mesial para lograr que el reborde marginal distal contacte con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior. Es aconsejable desde la instalación de la aparatología colaborar con esa inclinación, cementando una banda ligeramente más alta por distal que por mesial. Dada la inclinación que adoptará el molar, el resultado será una disminución del anclaje posterior (fig. 13 a y b).

En los casos que finalizan en Clase II molar los requisitos oclusales determinan que su posición sea más vertical. Para lograr ésto la banda se introduce ligeramente más hacia gingival por mesial que por distal, con esta variación el tubo adquiere una inclinación que tiende a retroinclinar al molar, aumentando el anclaje (fig. 14 a y b).

Si bien hemos siempre evaluado el anclaje basándonos en los parámetros habituales referidos a características anatómicas, biotipológicas, y mecánicas, en la clínica observábamos respuestas dispares ante la utilización de los mismos recursos mecánicos en pacientes con similares características de anclaje. Así, en algunos de ellos, a pesar de un manejo que extremaba las maniobras de anclaje en la arcada superior, observábamos una mesialización temprana, sin que mediara la aplicación de fuerzas de retrusión. Analizando los casos donde ocurría ese comportamiento, observamos un común denominador: todos presentaban en mayor o menor grado, curva de Spee posterior.

Nivelación de curva de Spee posterior y pérdida de anclaje

Fig. 15 A. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 A. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 B. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 B. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 C. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 C. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 16 A. Para evitar la pérdida de anclaje, se realizan las extracciones una vez finalizada la nivelación.

Fig. 16 A. Para evitar la pérdida de anclaje, se realizan las extracciones una vez finalizada la nivelación.

Fig. 16 B. Para evitar la pérdida de anclaje, se realizan las extracciones una vez finalizada la nivelación.

Fig. 16 B. Para evitar la pérdida de anclaje, se realizan las extracciones una vez finalizada la nivelación.

Ante la presencia de curva de Spee posterior, el arco recto logrará la nivelación con los sucesivos arcos que se instalen.

Esta nivelación implica un rotundo cambio en la inclinación del 2do molar, más marcado cuanto más profunda sea la curva posterior inicial. Este molar, cuyo eje longitudinal está dirigido desde apical y mesial a oclusal y distal, se debe verticalizar y hasta invertir ligeramente su dirección.

Si existieran espacios de extracciones en la arcada superior, con la nivelación de los arcos se producirá una migración mesial de las coronas, respuesta más inmediata que una verticalización a expensas de la porción radicular y por lo tanto, se producirá una pérdida de anclaje (fig. 15 a, b y c).

En los casos de extracciones superiores con curva de Spee profunda posterior que requieran anclaje máximo o moderado, se deberá evitar o minimizar esa pérdida de anclaje del sector posterior. Para ello, se puede realizar primeramente la nivelación de los molares antes de realizar las extracciones de premolares. Al no existir espacio por mesial de los molares, la respuesta del molar será verticalizarse con un mayor movimiento radicular (fig. 16 a, b y c). Cuando la arcada superior no presenta apiñamientos, se podrá trabajar con arcos contínuos, pero cuando el apiñamiento hace necesario realizar las extracciones en el comienzo del tratamiento, se puede realizar en un primer momento la nivelación posterior con arcos seccionales, por ejemplo, de 2do premolar hasta 2do molar, y recién después instalar el resto de la aparatología y realizar las extracciones.

Expuestas las dificultades en el cuidado del anclaje superior, además de las variantes propuestas, podremos recurrir también a la denominada Retrusión en dos tiempos, mecánica en la cual se distala primero el canino superior y luego se retruyen los cuatro incisivos.

Retrusión en dos tiempos

Al dividir el sector a retruír, la fuerza necesaria será menor, aproximadamente la mitad, de la necesaria para la retrusión en bloque de los seis dientes anteriores (figuras 17 y 18) Hay menos riesgo de pérdida de anclaje del sector posterior. (fig. 19)

En las 2 etapas, se está utilizando una mecánica de deslizamiento. El distalamiento inicial del canino tiene como fin debilitar al sector anterior en cuanto a la cantidad de dientes a retruir y no a fortalecer al sector posterior durante la retrusión de los 4 incisivos, porque una pieza recién movilizada en un sentido no puede servir como elemento de anclaje ante fuerzas que tienden a retornarlo a su posición original.

Al ser una mecánica de deslizamiento la fricción cumple un rol fundamental. Para comenzar esta maniobra es necesario que los arcos utilizados sean de acero y hayan estado instalados durante un periodo no menor a los 2 meses. El primer diente a distalizar es el canino. Esta pieza dentaria desliza sobre el arco y para favorecer este deslizamiento es importante que el arco no este ya trabajando sobre esta pieza en sentido de torque ni de inclinación, con el objeto de disminuir la fricción. También, con el mismo propósito, se recomienda la utilización de brackets autoligantes en estos casos o, en su defecto, el uso de ligadura metalica en el canino. La tracción podrá realizarse con resorte cerrado de niquel titanio de fuerza media, o con un modulo elástico ligado a ambos sectores, molar y canino, con ligadura de acero (fig. 20 a y b). Durante esta maniobra conviene aumentar el rozamiento en las piezas posteriores, ligando al premolar con una ligadura elástica en 8 individual y también alrededor de los tubos molares. Una vez finalizado el distalamiento del canino, se liga esta pieza al sector posterior para evitar el movimiento de recidiva y se prepara al arco para retruir las 4 piezas anteriores. En esta etapa los 4 incisivos están firmemente unidos al arco y es éste quien desliza por los brackets del canino y premolar y tubos de primer y segundo molar. Recordemos que es muy importante que en estas piezas donde se produce el deslizamiento del arco, no se esté realizando ningún movimiento de inclinación o torque que aumentaría la fricción.

El arco utilizado es un arco de acero con postes ubicados por distal del bracket del incisivo lateral y el elemento que realiza la tracción podrá ser un resorte de niquel titanio, una ligadura metálica mas una ligadura elástica individual o una cadena elástica. Este elemento auxiliar de tracción se extiende desde el poste al segundo molar (fig. 21 a y b).

Retrusión con microimplantes (fig. 22)

El concepto de anclaje absoluto comienza a utilizarse a partir de la aparición del anclaje esqueletal y  como contraposición a anteriores conceptos de anclaje como máximo, moderado y mínimo. Ante la ausencia de una mejor situación de anclaje mecánico, el anclaje máximo es la representación de la ausencia de mesialización de piezas posteriores durante las maniobras de retrusión. Y este concepto se mantuvo como correcto hasta la aparición del anclaje esqueletal, aun sabiendo que ante determinadas situación ninguna maniobra era suficiente para mantener estacionarias a las piezas posterosuperiores.

El anclaje esqueletal esta indicado cuando las piezas posteriores no pueden ser utilizadas como elementos de anclaje ya sea porque están ausentes o porque la maniobra de retrusión planificada comprometería su estabilidad malogrando el resultado final del caso.

El más simple de los representantes de este tipo de anclaje es el microimplante.

Es un tornillo fabricado en una aleación dominada por el titanio con diámetros y longitudes variables y una geometría que facilita su inserción y permanencia dentro del tejido óseo.

Para la maniobra de retrusión puede ser utilizado tanto como anclaje directo o indirecto. El primero implica la utilización del microimplante como sitio de anclaje de elementos elásticos que generan fuerza de retrusión y el segundo como elemento que refuerza a la pieza o grupo dentario que esta sirviendo como anclaje para las fuerzas de retrusión.

El uso del microimplante en forma directa implica su colocación por mesial del primer molar o mesial del segundo molar y a una altura variable según el movimiento de retrusión buscado. La posición estará condicionada también por la separación existente entre las raíces de piezas contiguas.

La retrusión con microimplantes implica un deslizamiento del arco por las piezas del sector posterior. Para comenzar la maniobra es necesario la colocación previa de un arco de acero .017 x .025 que entre pasivo en todos los tubos y brackets (podría también utilizarse .018 x .025 o .019 x .025). Es importante durante la fase de deslizamiento del arco que no este produciendo movimientos de torque o inclinación en aquellas piezas donde este deslizando debido a que aumenta notablemente la fricción. Para ello, el arco utilizado deberá permanecer en boca un mínimo de 2 meses antes de comenzar la retrusión.

Se utilizara un resorte de NiTi de fuerza media como elemento elástico generador de la fuerza de retrusión que ira unido al microimplante por un lado y al hook del canino por el otro. Pueden también utilizarse postes de diferentes alturas colocados por distal del bracket del canino y esto tendrá un efecto diferente a nivel del torque y sobremordida de las piezas anteriores.

Juegan un papel fundamental la relación entre centro de resistencia (CR) de las piezas del sector anterior, altura del poste (AP) y altura a la que esta colocado el microimplante (AM). A manera de resumen podemos decir que la relación entre CR y AP controlan el torque del movimiento y la relación entre AP y AM controlan la posición vertical del grupo retruido.

Es importante la simetría bilateral en la colocación de los microimplantes pero pueden también utilizarse en forma unilateral para el control de línea media durante la retrusión.

B)  MESIALIZACIÓN DE LOS MOLARES INFERIORES

La mesialización de los molares inferiores ofrece dificultades inherentes a la anatomía dentaria y a las características del hueso circundante por una parte, y por otra, a la información de la aparatología preajustada. Si bien Andrews describió una inclinación de 2º del eje de la corona clínica para molares y premolares inferiores que va desde distal y gingival a oclusal y mesial, otras prescripciones introducen valores de 0º y en el caso de Roth, de -1º, generando una verticalización y hasta una ligera inclinación del eje de la corona clínica desde mesial y gingival hacia oclusal y distal (fig. 8).

El torque negativo progresivo de la aparatología inferior, (fig. 7 a) que va de -17º en el primer premolar a -30º en el segundo molar, genera un fuerte anclaje cortical. A esto se agrega una ligera rotación distal de molares y premolares de -4º.

Como se puede observar, las características del preajuste en los 3 sentidos del espacio tienden a aumentar el anclaje del sector póstero-inferior.

El sector ántero-inferior dada su reducida superficie radicular y su disposición geométrica, permite realizar fácilmente los movimientos de retrusión sin compromiso del anclaje. Pero cuando la planificación indica la mesialización del sector posterior, resulta, por las características señaladas, muy vulnerable como anclaje.

Esta situación, sumada a la condición de anclaje que presenta el sector posterior naturalmente y es potenciada por la aparatología, hizo que, en el cierre de espacios, la maniobra de mesialización de este sector sea la más difícil de realizar.

Cuando las áreas de superposición nos muestren la necesidad de mesializaciones de cierta magnitud, es necesario tomar una serie de medidas destinadas a reducir la posición de anclaje inducida por la aparatología:

En estos casos en que se planifica anclaje mínimo generalmente el diente extraído es el segundo premolar. En la arcada inferior, se hace necesaria una preparación previa de los sectores posteriores con el objeto de facilitar la pérdida de anclaje.

Esto consiste en trabajar, previamente a la instalación del DKL, con arcos con un leve torque positivo en el sector posterior. Se llevan así las raíces a la zona esponjosa.

Esta preparación del torque es especialmente importante en el paciente braquifacial que presenta naturalmente un gran anclaje cortical.

Debido a la precariedad de la estabilidad del segmento anterior, no es conveniente utilizarlo como unidad de anclaje. Un procedimiento de pérdida de anclaje posterior basado en este criterio, consiste en la utilización de muelles espirales abiertos que se colocarán entre el tubo del primer molar y el bracket del segundo premolar cuando estuviese presente, y posteriormente entre ambos molares.

Sólo cuando el molar, debido a la acción de este muelle, forme parte del grupo dentario anterior, se utilizarán módulos elásticos para mesializar el segundo, previa ligadura conjugada del segmento opuesto (fig. 23).

Otra forma de manejar el caso de anclaje mínimo inferior es utilizar el DKL como dispositivo de anclaje para traccionar los sectores posteriores como fue descripto en el maxilar superior. Dadas las características topográficas de la mandíbula, es conveniente dar al sector posterior del arco, por distal de las ansas, un leve torque positivo para alejar las raíces de la cortical vestibular y facilitará la migración mesial de estas piezas.

Es conveniente también aumentar la resistencia al desplazamiento del sector anterior. Ésto se podrá realizar utilizando un arco DKL de mayor calibre (.021” x .025”). En este caso se desgastan los cantos del sector posterior del arco para disminuir el anclaje de los molares y facilitar el movimiento mesial.

Mesialización con microimplantes

La mesialización inferior con microimplantes involucra los anteriormente citados inconvenientes y tiene algunos propios de la utilización del anclaje esqueletal.

La zona primaria de recepción del microimplante para mesializar molares inferiores es en el proceso alveolar, la tabla vestibular por distal de caninos y conviene, para la colocación y la maniobra de mesialización, tener consolidado el punto de contacto entre canino y premolar.

El trabajo es simétrico, es decir, igual para el lado derecho que para el izquierdo y, a fines de sintetizar la explicación del trabajo mecánico, se hará el desarrollo para el lado derecho sabiendo que será idéntico para el otro lado.

Como ilustra la figura 24, la tracción hacia delante del primer molar se realizará por anclaje directo (el elemento elástico tracciona al molar directamente desde el microimplante). El punto de aplicación de la fuerza está a nivel del hook del tubo del molar y el centro de resistencia se encuentra por debajo y entre la furcación de las raíces.

Sabemos que cualquier fuerza aplicada por fuera del centro de resistencia de la pieza dentaria genera un momento y que el momento generado puede darse alrededor de cualquiera de los tres ejes que controlan el movimiento de un cuerpo (inclinación, rotación y torque). A manera de ejemplo, supongamos que un reloj es colocado haciendo coincidir el centro del mismo con el centro de resistencia y paralelo al eje que controla la inclinación de la pieza en cuestión. Cualquier fuerza aplicada desde las 9hs hacia otra dirección distinta de las 3hs generará un momento de fuerza. Si el vector de esta fuerza pasa por encima del centro del reloj, dará origen a un momento horario, es decir, que la pieza dentaria se inclinará en el cuadrante derecho, hacia mesial. Por el contrario, si el vector pasa por debajo del centro del reloj, el momento será antihorario y originará una inclinación de la misma pieza hacia distal.

Durante la mesialización del primer molar, el momento generado en cuanto a la inclinación es de rotación horaria y, en cuanto a la rotación, es antihorario. La pieza se inclinará hacia mesial e intentará rotar hacia mesio-lingual. Como el arco que se está utilizando es un alambre de acero de .019 x .025, la pieza dentaria sólo se inclinará y rotará los grados que le permita el desajuste que existe entre alambre y tubo molar. Sin embargo, una vez finalizados estos movimientos, que son apenas perceptibles, el rozamiento aumenta notablemente en esta sección del arco. Se genera, allí, una traba real y sucesivos intentos por mesializar al molar intentarán mesializar, también, a todo el arco de acero. Como este arco se halla ligado a las piezas anteriores, el efecto parásito asociado es la protrusión de toda la arcada dentaria.

Esto resulta prácticamente inevitable pero, de cualquier modo, se puede prevenir la aparición del efecto parásito asociado si se tiene en cuenta que:

  • Es importante la presencia de un muy buen overbite en el sector anterior que minimice la protrusión incisiva.
  • La mesialización debe realizarse con algún elemento elástico que le permita al molar realizarla en dos tiempos. Cuando el molar se inclina hacia mesial, en un segundo momento lo intentará hacer la raíz. Pero si el elemento elástico no cesa de traccionar (ej.: resorte cerrado de NiTi), este último movimiento no se realizará y se mantendrá la traba del tubo sobre el arco; para evitar esto, utilizamos cadena elástica con 150grs que se cambia cada 45 días, aproximadamente. De esta manera, permitimos que la cadena cumpla con dos ciclos. Primero, uno de actividad que mesializará la corona y, luego de degradada por su permanencia dentro de la boca, un segundo ciclo de inactividad que mantiene a la corona mesializada al tiempo que permite la recuperación mesial de la raíz.
  • Se puede trabar la protrusión uniendo al canino con el microimplante mediante un elemento rígido (trozo de alambre de acero .016x.022)

Una vez finalizada la mesializacion del primer molar, se lo ligará con ligadura metálica en 8 a todo el sector anterior para evitar la recidiva del reciente movimiento.

Durante el trabajo con el primer molar, el segundo también se estuvo mesializando por acción de las fibras transceptales que unen las coronas. Si el espacio entre premolar y molar era de 4mm, el espacio remanente para terminar de cerrar los espacios entre los molares será, aproximadamente, de la mitad del anterior.

Para terminar la mesialización de los segundos molares, podemos recurrir a la misma maniobra utilizada en el primer molar. El nuevo efecto parásito que puede presentarse es la expansión lateral del segundo molar con la aparición de una relación cúspide a cúspide que abre la mordida. Este efecto se da porque el punto de aplicación de la fuerza es por fuera del centro de resistencia que controla la rotación del molar y genera un momento de rotación mesiolingual que lo expande. Si bien en el primer molar también está presente este momento de fuerza que intenta expandir la arcada, se  compensa por la presencia del segundo molar que lo contiene. Sin embargo, cuando llega el momento de mesializar al segundo molar, no existe por distal ninguna pieza  capaz de contener este efecto parásito (el arco en el extremo aumenta su flexibilidad y cualquiera sea la última pieza se podría expandir al intentar mesializarla desde un microimplante).

Para controlar este efecto parásito, conviene tomar la distancia de la fosa principal del segundo molar derecho al izquierdo. Así, de mes a mes, tendríamos la posibilidad de diagnosticar una expansión indeseada cuando recién esté comenzando y no en un estadío más avanzado que resultaría más difícil de corregir. Este efecto no se da siempre porque es importante para su aparición la relación del molar con la línea oblicua externa, elemento natural de contención.

Para solucionarlo, podemos:

  • Contraer ligeramente el arco de acero en la zona de molares (aproximadamente 7mm por lado)
  • Traccionar el molar con anclaje indirecto (cadena elástica de 6 a 7 y ligadura metálica de .010 de 6 a microimplante). El efecto de expansión es mucho menor pero, si el microimplante se afloja, se puede retruír toda la arcada, efecto típico de la mecánica tradicional.
  • Utilizar tracción lingual, además de la vestibular, mediante la colocación de un par de botones adhesivos en las caras linguales de los molares y premolares. Es necesario, asimismo, unir el primer molar con el microimplante para evitar la retrusión de la pieza anterior que sirve de anclaje al botón.


junio
3

Análisis de modelos VTO Tridimensional

parte1parte2parte3parte4parte5parte6parte7parte8parte9

Etiquetas:


mayo
3

Método de cementado indirecto

Método de cementado indirecto


L. Horacio Escobar P


Indicaciones

  • Este procedimiento se puede utilizar en cualquier caso

Materiales necesarios

  • Separador de modelos
  • Resina fluida de autopolimerización  (maximun Cure, parte A y B, de Reliance)
  • Material de impresión ( silicona pesada)
  • Acondicionador de plástico
  • Resina de fotopolimerización

PROCEDIMIENTO

  • Tomar impresión como máximo 15 días antes del cementado en boca. Se debe evitar cualquier diferencia entre el modelo y la situación de los dientes en boca
  • Dejar secar el modelo, por lo menos 12 horas antes del cementado de los bracketts

Preparación de los modelos

  • Recortar los modelos para obtener una base plana. Esto facilita el trabajo de la colocación de los bracketts
  • No usar jabón para pulir el modelo

parte1

Preparación de los modelos

  • Colocar separador de Kerr al 50%, dejar secar dos o tres horas
  • Definir posición para la colocación de bracketts
  • Marcar línea media dentaria y proyectarla por vestibular hasta el fondo del vestíbulo

parte2

parte3parte4


Cementado sobre modelos

  • Posicionar los bracketts según las normas de posicionamiento vertical, mesio – distal y de inclinación
  • Con resina de fotopolimerización posicionar el bracketts eliminando lo excesos de material.
  • Polimerizar

parte5

Preparación de cubetas

  • Preparar el material de impresión ( silicona pesada)
  • Hacer un rodete con la silicona pesada y tomar una impresión del modelo sin usar cubeta metálica. Este rodete cubre las caras vestibulares, oclusales y linguales de todas las piezas, desde el primer molar derecho al primer molar izquierdo.

Para darle rigidez al rodete éste debe ser grueso

  • No usar silicona fluida

parte6

parte7

Recorte de la silicona

  • Una vez endurecido el material se recortan los excesos
  • Con bisturí se corta la silicona por gingival a los bracketts dejando expuesto su borde gingival y los ganchos
  • Cortar profundamente el rodete en la linea media dentaria para permitir la separación por hemiarcada
  • Realizar pequeños cortes por vestibular, cada dos o tres piezas, para favorecer el retiro silicona/ bracketts

parte8

parte9parte10

Separación de bracketts de los modelos

  • Colocar el modelo en agua caliente, durante unos minutos, para facilitar el desprendimiento de los bracketts
  • Con una espátula despegar los bracketts uno a uno por debajo de la silicona para favorecer su remoción sin que se desprendan de la masa

parte11parte12parte13

Preparación de bracketts

  • Utilizando un bastón de algodón limpiar la base de los bracketts con disolvente (bencina blanca- eter de petróleo) no usar alcohol
  • Pincelar la base de los bracketts con Plastic Conditioner

parte14

parte15

Tratamiento en boca

  • Aislar la boca con rollos de algodón y usar succión quirúrgica
  • Descalcificación de las superficies vestibulares por hemiarcada con ácido ortofosforico al 38%
  • Colocar resina fluida de fotopolimerización por hemiarcada para evitar la contaminación con saliva. Polimerizar
  • Las caras vestibulares de todas las piezas quedan así selladas

2º Paso

  • Utilizar resina fluida de autopolimerización que será la encargada de cementar los bracketts al esmalte. Mezclar la resina A y B y pincelar la base de los bracketts. Pincelar la superficie del esmalte. Esta maniobra se debe hacer rápidamente, la auxiliar lo hace sobre el rodete, mientras que el clínico lo hace sobre el esmalte. El tiempo de trabajo de la resina es crítico.

parte16

Posicionamiento de la cubeta

  • Preparar el rodete de  la hemiarcada izquierda
  • Posicionar la cubeta en boca presionando sobre la superficie vestibular durante tres minutos. Mantener la cubeta en boca durante siete minutos
  • Con el rodete izquierdo en boca y después de los tres primeros minutos se posiciona la cubeta derecha
  • Se puede hacer la colocación por hemiarcada en forma independiente
  • Si se van a cementar ambas arcadas es preferible iniciar el procedimiento por la arcada inferior

parte17

Desventajas del procedimiento

  • Se requiere del servicio de una auxiliar entrenada
  • La preparación laboratorial insume un tiempo de trabajo de la auxiliar



abril
3

Mini tornillos en ortodoncia

parte1parte2parte3parte4parte5parte7parte8parte9parte10


marzo
22

La conversión cefalométrica y las áreas de superposición

Resumen
www. G N ATHO S . n e t / PA G I N A 2
conocer el operador es el tipo de anclaje necesario
para conseguir los objetivos del tratamiento propuesto.
El conocimiento anticipado del valor de este
anclaje, le permitirá adoptar las medidas necesarias
para obte-ner el control preciso del sector posterior,
que a su vez le facilitará el control de los movimientos
del sector anterior para satisfacer los objetivos
del tratamiento previsto.
No hay duda de que en el manejo del anclaje radica
parte del secreto del éxito de los buenos tratamientos
de ortodoncia.
En las áreas de superposición se valora la posición
inicial de cada uno de los molares. Se diseña el primer
molar superior y el primer molar inferior calcándolo
de la telerradiografía. Estos molares calcados de
la telerradiografía pueden tener una relación intermaxilar
sagital de clase I, clase II o clase III.
Desde esta posición inicial se traza la nueva posición
de los molares en función de la planificación realizada.
Se podrá definir el tipo de anclaje necesario comparando
la posición de los molares con la planificada.
Las nuevas propuestas intentan actualizar los postulados
de la ortodoncia clásica mediante la utilización
de articuladores semi ajustables con indicadores de
Posición mandibular (MPI) que nos proveen una
nueva e imprescindible información que permite la
evaluación del caso con la mandíbula en posición de
relación céntrica.
Mediante los modelos así articulados, podemos visualizar
la relación intermaxilar en sentido sagital,
transversal y vertical cuando la mandíbula se encuentra
centrada en la cavidad articular (RC).
En esta posición, la relación intermaxilar puede llegar
a ser significativamente diferente a la posición
habitual (posición de máxima intercuspidación) lo
que nos obliga, en ocasiones, a cambiar radicalmente
el plan de tratamiento.
En términos generales, podríamos decir que la mandíbula
en relación céntrica está habitualmente en
una posición más retruida que en la posición de
máxima intercuspidación. Si esto es así, la relación
sagital de los molares también estaría afectada por
este desplazamiento mandibular. Una clase I molar
podría transformarse en clase II o bien, una clase II
existente podría acentuarse y transformarse en un
caso de difícil o imposible solución ortódoncica.
El indicador de posición mandibular nos permite evaluar
y valorar en milímetros en los tres planos del
espacio la variación de la posición de la mandíbula,
desde la máxima intercuspidación a la relación céntrica.
Cuando se establecen diferencias mayores de 2,5
mm entre ambas posiciones, será necesario hacer el
procedimiento de conversión, porque estas diferencias
posturales afectarán en forma muy significativa
los valores cefalométricos y consecuentemente a las

Resumen

La conversión cefalométrica es un procedimiento mediante el cual se

ajusta el trazado de la telerradiografía lateral de cráneo desde la posición de máxima

intercuspidación (PMI) a la de relación Céntrica (RC), obteniendo de este modo un

trazado cefalométrico con la mandíbula centrada en esta última

Sobre este trazado cefalométrico se diseñan el VTO y las áreas de superposición. Mediante el estudio de

las áreas así obtenidas, se planifica el tipo de anclaje que se deberá aplicar a los sectores posteriores

durante el tratamiento propuesto, así como el tipo de movimiento de los sectores anteriores.

En aquellos casos en que se utiliza un trazado cefalo métrico sin conversión aún existiendo una diferencia

significativa desde la relación céntrica a la máxima intercuspidación, el VTO y las áreas de superposición

llevarán al operador a un error de va-loración importante de los movimientos sagitales de las arcadas,

teniendo especial repercusión en la valoración del anclaje de los sectores posteriores.

Introduccion

De la gran cantidad de trabajos de investigación clínica presentados por Ricketts a lo largo de su fecunda

carrera profesional como docente, investigador y clínico, las áreas de superposición representan uno

de los aportes más interesantes en el campo de la planificación, monitoreo y evaluación del tratamiento

ortodóncico. En ellas es posible plasmar, de forma gráfica, el plan de tratamiento propuesto tomando en consideración

el crecimiento del paciente durante el período previsto para el tratamiento.

Mediante el estudio de estas áreas, el clínico puede definir entre otras cosas, el tipo de movimiento deseado

en los diferentes sectores de las arcadas. La parte anterior está representada por los incisivos superiores

e inferiores y la parte posterior por los molares. A partir del trazado cefalométrico inicial y teniendo

en consideración la cantidad y dirección del crecimiento del paciente, el clínico puede diseñar la

nueva posición que asumirán los dientes mediante el tratamiento ortodóncico. La simple comparación de

las posiciones iniciales y la posición final planificada para cada una de estas piezas, permitirá al clínico, en

primer lugar definir el tipo de movimiento dentario planificado y en segundo lugar seleccionar la mecánica

más adecuada para realizar dicho movimiento. Este sencillo procedimiento ha facilitado enormemente

la labor del profesional que, hasta la presentación de este trabajo por Ricketts, la realizaba más por

observación e intuición que por planificación. Una información muy importante que necesita

conocer el operador es el tipo de anclaje necesario para conseguir los objetivos del tratamiento propuesto.

El conocimiento anticipado del valor de este anclaje, le permitirá adoptar las medidas necesarias

para obte-ner el control preciso del sector posterior, que a su vez le facilitará el control de los movimientos

del sector anterior para satisfacer los objetivos del tratamiento previsto.

No hay duda de que en el manejo del anclaje radica parte del secreto del éxito de los buenos tratamientos

de ortodoncia.

En las áreas de superposición se valora la posición inicial de cada uno de los molares. Se diseña el primer

molar superior y el primer molar inferior calcándolo de la telerradiografía. Estos molares calcados de

la telerradiografía pueden tener una relación intermaxilar sagital de clase I, clase II o clase III.

Desde esta posición inicial se traza la nueva posición de los molares en función de la planificación realizada.

Se podrá definir el tipo de anclaje necesario comparando la posición de los molares con la planificada.

Las nuevas propuestas intentan actualizar los postulados de la ortodoncia clásica mediante la utilización

de articuladores semi ajustables con indicadores de Posición mandibular (MPI) que nos proveen una

nueva e imprescindible información que permite la evaluación del caso con la mandíbula en posición de

relación céntrica.

Mediante los modelos así articulados, podemos visualizar la relación intermaxilar en sentido sagital,

transversal y vertical cuando la mandíbula se encuentra centrada en la cavidad articular (RC).

En esta posición, la relación intermaxilar puede llegar a ser significativamente diferente a la posición

habitual (posición de máxima intercuspidación) lo que nos obliga, en ocasiones, a cambiar radicalmente

el plan de tratamiento. En términos generales, podríamos decir que la mandíbula en relación céntrica está habitualmente en una posición más retruida que en la posición de máxima intercuspidación. Si esto es así, la relación

sagital de los molares también estaría afectada por este desplazamiento mandibular. Una clase I molar

podría transformarse en clase II o bien, una clase II existente podría acentuarse y transformarse en un

caso de difícil o imposible solución ortódoncica. El indicador de posición mandibular nos permite evaluar

y valorar en milímetros en los tres planos del espacio la variación de la posición de la mandíbula,

desde la máxima intercuspidación a la relación céntrica. Cuando se establecen diferencias mayores de 2,5

mm entre ambas posiciones, será necesario hacer el procedimiento de conversión, porque estas diferencias

posturales afectarán en forma muy significativa los valores cefalométricos y consecuentemente a las

figura1

áreas de superposición. El procedimiento consiste en utilizar los valores obtenidos con el MPI para modificar la posición sagital de la mandíbula que estaba en oclusión habitual, llevándola a la de relación céntrica. De esta forma la relación molar y el overjet reflejarán la situación real del paciente que por otra parte es la que observamos en los modelos montados en el articulador. Elaborando el VTO y las áreas de superposición sobre este trazado convertido, obtendremos una mayor exactitud en la información acerca del tipo de anclaje que requerirán los sectores posteriores, y el movimiento sagital necesario para estos sectores o el sector anterior.

figura2 5 dentaduras

La paciente S. Q., de 13 años, concurre a la consulta al observar sus dientes inferiores apiñados. Es portadora

de una clase I dentaria, con una leve discrepancia negativa inferior y leve aumento del overjet.

figura 3 dos y tres

El estudio cefalométrico inicial nos muestra una clase I esqueletal, con incisivos apenas protruidos y con

buena estética labial, por lo que, en el VTO inicial se realiza una leve protrusión para alinear los incisivos

inferiores, tratamiento que no ocasionaría cambios estéticos.

figura 4

Areas de superposición realizadas entre el trazado inicial y el VTO inicial. Observamos los efectos del

crecimiento a 2 años y leve protrusión del incisivo inferior, que deberá realizar el tratamiento ortodóncico.

figura 5 y 6

Se instala una placa de estabilización mandibular, y después de 3 meses de uso, se observa un cambio en

la posición mandibular que origina una mordida abierta anterior, con contacto sólo en los segundos molares

superiores del lado derecho. Se realiza el montaje en articulador, y las mediciones con MPI muestran un desplazamiento condilar de ambos lados hacia abajo y hacia atrás cuando la mandíbula va de la posición de Relación Céntrica a la de Máxima Intercuspidación (aproximadamente 3 mm en sentido vertical y 2 mm en sentido sagital).

En la conversión, el cóndilo asciende y se adelanta, originando una superposición a nivel de los molares

que continúan en clase I. El mentón y el incisivo inferior prácticamente no varían en posición sagital.

figura 7

Se realizan los desgastes en articulador hasta hacer coincidir las posiciones de RC y MIC. Observamos

que la relación de Clase I molar se mantiene, y esto es coincidente con lo observado en la conversión

cefalométrica.figura 9

figura 8

figura 10

Será necesario plantear un tratamiento de cuatro extracciones (segundos premolares) para facilitar la

migración mesial de los sectores posteriores superiores e inferiores, con mínima retrusión de incisivos para

lograr un efecto de “cierre de mordida” y solucionar el problema vertical con una correcta ubicación de

los cóndilos. Se deberá realizar un estricto control vertical posterior, con barras palatinas bajas.

figura 11
figura 11 5 bocasfigura12figura13