La conversión cefalométrica y las áreas de superposición
Resumen
La conversión cefalométrica es un procedimiento mediante el cual se
ajusta el trazado de la telerradiografía lateral de cráneo desde la posición de máxima
intercuspidación (PMI) a la de relación Céntrica (RC), obteniendo de este modo un
trazado cefalométrico con la mandíbula centrada en esta última
Sobre este trazado cefalométrico se diseñan el VTO y las áreas de superposición. Mediante el estudio de
las áreas así obtenidas, se planifica el tipo de anclaje que se deberá aplicar a los sectores posteriores
durante el tratamiento propuesto, así como el tipo de movimiento de los sectores anteriores.
En aquellos casos en que se utiliza un trazado cefalo métrico sin conversión aún existiendo una diferencia
significativa desde la relación céntrica a la máxima intercuspidación, el VTO y las áreas de superposición
llevarán al operador a un error de va-loración importante de los movimientos sagitales de las arcadas,
teniendo especial repercusión en la valoración del anclaje de los sectores posteriores.
Introduccion
De la gran cantidad de trabajos de investigación clínica presentados por Ricketts a lo largo de su fecunda
carrera profesional como docente, investigador y clínico, las áreas de superposición representan uno
de los aportes más interesantes en el campo de la planificación, monitoreo y evaluación del tratamiento
ortodóncico. En ellas es posible plasmar, de forma gráfica, el plan de tratamiento propuesto tomando en consideración
el crecimiento del paciente durante el período previsto para el tratamiento.
Mediante el estudio de estas áreas, el clínico puede definir entre otras cosas, el tipo de movimiento deseado
en los diferentes sectores de las arcadas. La parte anterior está representada por los incisivos superiores
e inferiores y la parte posterior por los molares. A partir del trazado cefalométrico inicial y teniendo
en consideración la cantidad y dirección del crecimiento del paciente, el clínico puede diseñar la
nueva posición que asumirán los dientes mediante el tratamiento ortodóncico. La simple comparación de
las posiciones iniciales y la posición final planificada para cada una de estas piezas, permitirá al clínico, en
primer lugar definir el tipo de movimiento dentario planificado y en segundo lugar seleccionar la mecánica
más adecuada para realizar dicho movimiento. Este sencillo procedimiento ha facilitado enormemente
la labor del profesional que, hasta la presentación de este trabajo por Ricketts, la realizaba más por
observación e intuición que por planificación. Una información muy importante que necesita
conocer el operador es el tipo de anclaje necesario para conseguir los objetivos del tratamiento propuesto.
El conocimiento anticipado del valor de este anclaje, le permitirá adoptar las medidas necesarias
para obte-ner el control preciso del sector posterior, que a su vez le facilitará el control de los movimientos
del sector anterior para satisfacer los objetivos del tratamiento previsto.
No hay duda de que en el manejo del anclaje radica parte del secreto del éxito de los buenos tratamientos
de ortodoncia.
En las áreas de superposición se valora la posición inicial de cada uno de los molares. Se diseña el primer
molar superior y el primer molar inferior calcándolo de la telerradiografía. Estos molares calcados de
la telerradiografía pueden tener una relación intermaxilar sagital de clase I, clase II o clase III.
Desde esta posición inicial se traza la nueva posición de los molares en función de la planificación realizada.
Se podrá definir el tipo de anclaje necesario comparando la posición de los molares con la planificada.
Las nuevas propuestas intentan actualizar los postulados de la ortodoncia clásica mediante la utilización
de articuladores semi ajustables con indicadores de Posición mandibular (MPI) que nos proveen una
nueva e imprescindible información que permite la evaluación del caso con la mandíbula en posición de
relación céntrica.
Mediante los modelos así articulados, podemos visualizar la relación intermaxilar en sentido sagital,
transversal y vertical cuando la mandíbula se encuentra centrada en la cavidad articular (RC).
En esta posición, la relación intermaxilar puede llegar a ser significativamente diferente a la posición
habitual (posición de máxima intercuspidación) lo que nos obliga, en ocasiones, a cambiar radicalmente
el plan de tratamiento. En términos generales, podríamos decir que la mandíbula en relación céntrica está habitualmente en una posición más retruida que en la posición de máxima intercuspidación. Si esto es así, la relación
sagital de los molares también estaría afectada por este desplazamiento mandibular. Una clase I molar
podría transformarse en clase II o bien, una clase II existente podría acentuarse y transformarse en un
caso de difícil o imposible solución ortódoncica. El indicador de posición mandibular nos permite evaluar
y valorar en milímetros en los tres planos del espacio la variación de la posición de la mandíbula,
desde la máxima intercuspidación a la relación céntrica. Cuando se establecen diferencias mayores de 2,5
mm entre ambas posiciones, será necesario hacer el procedimiento de conversión, porque estas diferencias
posturales afectarán en forma muy significativa los valores cefalométricos y consecuentemente a las
áreas de superposición. El procedimiento consiste en utilizar los valores obtenidos con el MPI para modificar la posición sagital de la mandíbula que estaba en oclusión habitual, llevándola a la de relación céntrica. De esta forma la relación molar y el overjet reflejarán la situación real del paciente que por otra parte es la que observamos en los modelos montados en el articulador. Elaborando el VTO y las áreas de superposición sobre este trazado convertido, obtendremos una mayor exactitud en la información acerca del tipo de anclaje que requerirán los sectores posteriores, y el movimiento sagital necesario para estos sectores o el sector anterior.
La paciente S. Q., de 13 años, concurre a la consulta al observar sus dientes inferiores apiñados. Es portadora
de una clase I dentaria, con una leve discrepancia negativa inferior y leve aumento del overjet.
El estudio cefalométrico inicial nos muestra una clase I esqueletal, con incisivos apenas protruidos y con
buena estética labial, por lo que, en el VTO inicial se realiza una leve protrusión para alinear los incisivos
inferiores, tratamiento que no ocasionaría cambios estéticos.
Areas de superposición realizadas entre el trazado inicial y el VTO inicial. Observamos los efectos del
crecimiento a 2 años y leve protrusión del incisivo inferior, que deberá realizar el tratamiento ortodóncico.
Se instala una placa de estabilización mandibular, y después de 3 meses de uso, se observa un cambio en
la posición mandibular que origina una mordida abierta anterior, con contacto sólo en los segundos molares
superiores del lado derecho. Se realiza el montaje en articulador, y las mediciones con MPI muestran un desplazamiento condilar de ambos lados hacia abajo y hacia atrás cuando la mandíbula va de la posición de Relación Céntrica a la de Máxima Intercuspidación (aproximadamente 3 mm en sentido vertical y 2 mm en sentido sagital).
En la conversión, el cóndilo asciende y se adelanta, originando una superposición a nivel de los molares
que continúan en clase I. El mentón y el incisivo inferior prácticamente no varían en posición sagital.
Se realizan los desgastes en articulador hasta hacer coincidir las posiciones de RC y MIC. Observamos
que la relación de Clase I molar se mantiene, y esto es coincidente con lo observado en la conversión
cefalométrica.
Será necesario plantear un tratamiento de cuatro extracciones (segundos premolares) para facilitar la
migración mesial de los sectores posteriores superiores e inferiores, con mínima retrusión de incisivos para
lograr un efecto de «cierre de mordida» y solucionar el problema vertical con una correcta ubicación de
los cóndilos. Se deberá realizar un estricto control vertical posterior, con barras palatinas bajas.
