MANEJO CLÍNICO DEL ARCO RECTO

Jorge Grétgoret, Horacio Escobar, Elisa Tuber, Gustavo Gregoret

EL CONTROL DEL ANCLAJE CON EL ARCO RECTO

El arco Recto en sus múltiples versiones es el más utilizado por los ortodoncistas en todo el mundo.

Su evolución histórica evidencia que en el transcurso de su creación y el desarrollo de sus características mecánicas, desde sus inicios hasta hoy, se siguen desarrollando e incorporando nuevas tecnologías que permiten alcanzar cada vez más la excelencia en el resultado del tratamiento.

Sin embargo, durante muchos años la información detallada y minuciosa acerca de su aplicación clínica fue insuficiente, porque sólo se disponía de una literatura atomizada en artículos aislados, la transmisión oral o como fragmentos de libros orientados a temáticas generales. Esto motivó que el ortodoncista se apoyara más en su intuición y experiencia clínica que en un desarrollo sistemático fundamentado.

Es necesario que la literatura utilice una metodología precisa que establezca claramente las pautas que permitan un manejo clínico que interprete fielmente las ideas de sus creadores.

Se debe tener en cuenta que el término “Arco recto” se refiere a una prescripción de brackets y tubos que permite, con la instalación de arcos full-size sin ningún tipo de dobleces, una óptima posición de las piezas dentarias en los 3 sentidos del espacio. Obviamente, es fundamental la correcta ubicación de la aparatología siguiendo los parámetros de posicionamiento según su diseño.

Pero basándonos en este concepto, debemos diferenciar 2 comportamientos diferentes en cuanto a la acción de la aparatología preajustada:

El primero de ellos, es lograr una terminación acorde a los parámetros tenidos en cuenta para su creación.

El segundo, consiste en considerar cómo incide la información de la aparatología en las maniobras mecánicas destinadas a la corrección del caso, o más concretamente, al movimiento dentario indicado.

Aquí nos surge una pregunta: ¿Son compatibles estos 2 aspectos, es decir, información de terminación y movimientos necesarios durante el tratamiento?

Dado que se hace necesario desarrollar secuencias mecánicas adecuadas para la corrección de una inagotable diversidad de maloclusiones desde el inicio hasta la finalización, surgen una serie de técnicas que con la utilización de la aparatología de “Arco Recto”, introducen distintos criterios para las maniobras ortodóncicas indicadas en un tratamiento, implementando recursos que eran utilizados clásicamente en la ortodoncia en algunos casos, con las modificaciones propias de la evolución de toda técnica, como así también verdaderas innovaciones basadas en los avances tecnológicos.

Surge así, en muchos casos, la necesidad de discernir si esa información, dada para facilitar la buena terminación de los casos, resultará apropiada para el trabajo mecánico en esa gran variedad de casos o, por el contrario, se convierte en un verdadero obstáculo que crea dificultades para el movimiento deseado. Creemos que aquí residen la mayoría de las dificultades para quienes practicamos la ortodoncia en la actualidad.

20 años de clínica con Arco Recto, sumados al ejercicio de la docencia y al contacto permanente con nuestros cursantes y graduados que multiplicó exponencialmente nuestra experiencia, nos han llevado a la conclusión de que, si bien no son las únicas, la mayoría de las dificultades que se presentan en el manejo del arco recto se relacionan con el control de los movimientos sagitales del cierre de espacios en los casos de extracciones.

Gráfico que expresa la relación entre fuerza aplicada y movimiento dentario.

Fig. 1. Gráfico que expresa la relación entre fuerza aplicada y movimiento dentario.

Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre de espacios de ambas arcadas. A la derecha: magnitud de dichas superficies en cm2.

Fig. 2. Esquemas que analizan las superficies radiculares expuestas al movimiento dentario en el cierre de espacios de ambas arcadas. A la derecha: magnitud de dichas superficies en cm2.

Fuerzas óptimas para la retrusión con torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fig. 3. Fuerzas óptimas para la retrusión con torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fuerzas óptimas para la retrusión sin torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fig. 4. Fuerzas óptimas para la retrusión sin torque de los 6 dientes anterosuperiores.

Fuerzas necesarias para la mesialización del grupo posterior.

Fig. 5. Fuerzas necesarias para la mesialización del grupo posterior.

Fig. 6. Comparación entre los gráficos de las figuras 3-4-5. En el rango de los 300 grs. aproximadamente la fuerza optima a aplicar para retruir con torque  el sector anterior permite la mesialización posterior

Fig. 6. Comparación entre los gráficos de las figuras 3-4-5. En el rango de los 300 grs. aproximadamente la fuerza optima a aplicar para retruir con torque el sector anterior permite la mesialización posterior

Variantes en la planificación del cierre de los espacios (sólo en sentido sagital)

Referidas al movimiento de los incisivos:

-Movimiento mínimo o nulo

-Retrusión sin torque

-Retrusión con torque (sólo para incisivos superiores)

Referidas al movimiento del sector posterior:

-Anclaje absoluto.

-Anclaje máximo.

-Anclaje moderado

-Anclaje mínimo.

El ortodoncista siempre construye o diseña una secuencia aparatológica para realizar un determinado movimiento dentario., pero para cada acción deseada existe una reacción equivalente y opuesta.

Al planificar el tratamiento ortodóncico no se deben tener en cuenta únicamente los movimientos dentarios deseados, se debe además analizar, valorar y controlar los efectos recíprocos que se producen en las distintas zonas de las arcadas.

Se podría decir entonces que el objetivo de nuestra mecánica es el de potenciar los movimientos deseados y limitar los efectos secundarios indeseados.

Los factores determinantes del movimiento dentario están referidos a la fuerza aplicada (magnitud, dirección, tiempo de aplicación, etc) y a las condiciones de anclaje que resisten dicho movimiento.

Fuerza aplicada: El movimiento dental óptimo se produce dentro del rango de los 100 grs. X cm2.de superficie radicular enfrentada al movimiento, y su comportamiento se corresponde a la curva de la fig. 1, es decir, aumenta en forma proporcional a la presión hasta un punto en que se mantiene aproximadamente al mismo nivel durante un tramo bastante largo y después tiende a disminuir con presiones muy elevadas.

Las fuerzas que superen ese nivel, aunque también producirán movimiento serán innecesariamente traumáticas y generarán tensiones no deseadas en el anclaje.

Fuerza óptima

En la arcada superior, relacionando las superficies que entran en juego en cada movimiento con la fuerza óptima para lograrlo, podemos analizar los rangos necesarios para la retrusión del sector anterior con y sin torque; y la mesialización del sector posterior (figuras 2-3-4 y 5).

La comparación de las 3 mesetas nos muestra un área donde la aplicación de una fuerza necesaria para retruír con torque el sector anterior es de tal magnitud que provoca la mesialización del sector posterior fig. 6.

Desarrollamos en detalle sólo la arcada superior, porque en la inferior las fuerzas óptimas para retruír el sector anterior y las de mesialización del sector posterior son muy disímiles, por lo que no se aplican rangos de fuerza que puedan facilitar la pérdida de anclaje al realizar una mecánica de retrusión.

Los motivos son varios (fig. 2):

-                La diferencia entre la magnitud de las superficies radiculares enfrentadas al movimiento de cierre de espacios.

-                Las características del hueso, y la disposición geométrica de las piezas dentarias otorgan mucho anclaje al sector posterior y muy poco al anterior.

Además, en esta arcada sólo se realizarán movimientos de retrusión sin torque, que requieren una fuerza de menor magnitud.

Condiciones de anclaje

Si bien la intensidad de la fuerza es un factor sumamente importante, se debe considerar además que las condiciones de anclaje de las piezas dentarias presentan variables que inciden sobre la respuesta a la aplicación de una fuerza óptima.

La labor del ortodoncista será disminuir el anclaje del sector que se desea movilizar, y aumentarlo en el área que debe comportarse como unidad de soporte y resistir las fuerzas de reacción.

Cuando la prescripción usada era de 0º, el ortodoncista con sus maniobras sobre los arcos, los adecuaba para ubicar las raíces en posiciones que facilitaran los movimientos requeridos. En la práctica diaria, actualmente el operador utiliza una misma prescripción de Arco Recto para una amplia gama de movimientos dentarios.

Ésto genera un problema, porque dada esa gran variación de movimientos requeridos en los diferentes casos, no podemos suponer que una programación standarizada será óptima en todas las variantes. Probablemente en algunas oportunidades facilitará los movimientos planificados, pero en otras no sólo los dificultará sino que hasta podrá ser un impedimento que requerirá maniobras diferenciales tanto en la instalación de la aparatología fija como en el trabajo con los arcos y la utilización de elementos adicionales.

En este punto es donde entra en juego el análisis de la prescripción de la aparatología utilizada para comprender en qué medida la información de brackets y tubos de los dientes involucrados colabora o no con los movimientos planificados, y poder realizar los ajustes necesarios para factibilizarlos.

ANÁLISIS DE LA PRESCRIPCIÓN ROTH:

Esta prescrición, (fig. 8.) como tantas otras, introduce modificaciones a la prescripción original de Andrews con el propósito de mejorar la finalización oclusal sobrecorrigiendo el caso y además para facilitar determinadas maniobras mecánicas (figuras 7 a y b).

Fig. 7 A. Valores de inclinación coronaria hallados por Andrews y modificaciones introducidas por Roth en su prescripción.

Fig. 7 A. Valores de inclinación coronaria hallados por Andrews y modificaciones introducidas por Roth en su prescripción.

Fig. 7 B. Valores de torque coronario hallados por Andrews y modificaciones introducidas por Roth en su prescripción.

Fig. 7 B. Valores de torque coronario hallados por Andrews y modificaciones introducidas por Roth en su prescripción.

Fig. 8. En los casos de extracción los valores de la prescripción Roth refuerzan el anclaje de los sectores posteriores.

Fig. 8. En los casos de extracción los valores de la prescripción Roth refuerzan el anclaje de los sectores posteriores.

Fig. 9. Efecto en la inclinación de un molar superior con la prescripción Andrews (+ 5º) y Roth (0º). La posición más vertical otorga un mayor anclaje.

Fig. 9. Efecto en la inclinación de un molar superior con la prescripción Andrews (+ 5º) y Roth (0º). La posición más vertical otorga un mayor anclaje.

Fig. 10. Efecto en la inclinación de un canino superior con la prescripción Andrews (9º) y Roth (13º).

Fig. 10. Efecto en la inclinación de un canino superior con la prescripción Andrews (9º) y Roth (13º).































En la ortodoncia tradicional, el anclaje posterior demandaba mucho esfuerzo, se debía recurrir a aparatología auxiliar y aún así, en muchos casos se debía resignar un buen resultado final debido a la pérdida del anclaje. En el sector posterior la prescripción de Roth anula la inclinación mesial de las coronas, lo cual aumenta el anclaje (fig. 9).

Para facilitar la eliminación de posibles contactos prematuros del sector posterior, aumenta el torque negativo de los molares superiores.

Como en los casos de extracciones realiza la retrusión en bloque de los 6 dientes anteriores y ésta es una maniobra que tiende a verticalizar el canino, aumenta ligeramente el tip para mantener una inclinación radicular adecuada (fig. 10).

Además, aumenta el torque de los incisivos superiores y otorga menos torque negativo a los caninos superiores, para mejorar la finalización, ya que una de las maniobras más dificultosas es lograr un buen torque ánterosuperior, y también con el criterio de mejorar la funcionalidad oclusal.

Si bien estos cambios cumplen los propósitos previstos, hemos observado dificultades puntuales, como son lógicas de encontrar en cualquier prescripción standarizada. Como ya expresamos anteriormente, sería utópico pensar que una sola prescripción, cualquiera de las que existen en el mercado, es óptima para realizar con eficiencia el 100% de la infinita variedad de maniobras mecánicas a la que se enfrenta un clínico diariamente.

Podemos puntualizar algunas alternativas de planificación donde hemos observado dificultades con esta prescripción:

a) Retrusión del sector anterosuperior con anclaje máximo o moderado

b) Mesialización de los molares inferiores

A) RETRUSIÓN DEL SECTOR ANTEROSUPERIOR CON ANCLAJE MÁXIMO O MODERADO:

Fig. 11 A. Para generar una posición mas vertical del diente.

Fig. 11 A. Para generar una posición mas vertical del diente.

Fig. 11 B. Para darle menos torque negativo.

Fig. 11 B. Para darle menos torque negativo.

Fig. 11.	Cambios en la posición del brackets del canino superior para facilitar el distalamiento.

Fig. 11 C. Cambios en la posición del brackets del canino superior para facilitar el distalamiento.














Al llegar al momento del cierre de los espacios, las arcadas dentarias están divididas en tres grupos, separados por los espacios de extracción:

• Uno anterior, de canino a canino.

• Dos posteriores, que incluyen premolares y molares.

Fig 12 A. Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig 12 A. Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig. 12 B.	Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig. 12 B. Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig. 12 B.	Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.

Fig. 12 B. Mecánica para la retrusión con anclaje máximo.













En los casos de extracciones de segundos premolares, el primer premolar se incorpora al grupo anterior, que queda constituido entonces por ocho piezas dentarias, mientras que en los sectores posteriores se incluyen primer y segundo molar.

Para cerrar esos espacios, estos grupos así conformados serán movilizados por un arco DKL que incorpora 4 ansas: por mesial y distal de ambos caninos, y será activado como muelle, abriendo las ansas por tracción distal

del arco o mediante una retroligadura. El calibre del arco de cierre utilizado es de .019 x .025, trabajando en un slot .022 x .028 lo que permite contar en ese momento con una buena expresión de la información de la aparatología.

El bracket del canino tiene una inclinación distal de 13º y un torque de -2º.

Este torque no es desfavorable para el distalamiento, pero la gran inclinación distal de 13º, si bien es apropiada para la finalización del caso, crea dificultades en la retrusión al aumentar notablemente el anclaje del sector anterior y nos exige un cuidado adicional del anclaje posterior.

El aumento del torque de los incisivos no llega por lo general a ofrecer dificultades, pero no es conveniente por ejemplo, la utilización de brackets de supertorque que aumentan el anclaje del sector anterior.

Para facilitar la retrusión del sector anterior, sobre todo en casos de retrusión con anclaje máximo, se puede disminuir el anclaje del canino para facilitar su distalamiento variando la posición del bracket en lo referente a altura e inclinación (fig. 11):

-Una colocación del bracket más hacia incisal, se expresará con un torque más positivo, alejándolo de la cortical vestibular.

Una mínima rotación antihoraria del lado derecho y horaria del lado izquierdo, que tiende a horizontalizar la ranura del bracket, quitará inclinación distal a la raíz.

En el sector posterior, la inclinación de las raíces de 0º, el torque negativo aumentado y la rotación distal de 14º en los molares refuerza el anclaje, pero en los casos de anclaje máximo es aconsejable aumentarlo con barras palatinas (fig. 12 a, b, c y d).

Al referirnos al sector posterior, debemos tener presente que se realizan ciertas maniobras en la instalación de los tubos molares según la clase molar que deberemos obtener en la finalización del tratamiento, y que esas variantes afectan la información de estos tubos y por consiguiente, al anclaje de estas piezas.

Ubicación de tubos de 1eros. Molares superiores –Variantes según la finalización del caso en Clase I o II molar.

Fig. 13 A. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 4 extracciones. Esa posición permite una óptima finalización en clase I molar.

Fig. 13 A. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 4 extracciones. Esa posición permite una óptima finalización en clase I molar.

Fig. 13 B. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 4 extracciones. Esa posición permite una óptima finalización en clase I molar.

Fig. 13 B. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 4 extracciones. Esa posición permite una óptima finalización en clase I molar.

Fig. 14 A. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 2 extracciones. Esa posición facilita una correcta oclusión molar en clase II al finalizar el tratamiento.

Fig. 14 A. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 2 extracciones. Esa posición facilita una correcta oclusión molar en clase II al finalizar el tratamiento.

Fig. 14 B. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 2 extracciones. Esa posición facilita una correcta oclusión molar en clase II al finalizar el tratamiento.

Fig. 14 B. Posicionamiento de la banda del 1º molar en casos de 2 extracciones. Esa posición facilita una correcta oclusión molar en clase II al finalizar el tratamiento.

En los casos que finalizan en clase I, el molar debe tener una inclinación mesial para lograr que el reborde marginal distal contacte con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior. Es aconsejable desde la instalación de la aparatología colaborar con esa inclinación, cementando una banda ligeramente más alta por distal que por mesial. Dada la inclinación que adoptará el molar, el resultado será una disminución del anclaje posterior (fig. 13 a y b).

En los casos que finalizan en Clase II molar los requisitos oclusales determinan que su posición sea más vertical. Para lograr ésto la banda se introduce ligeramente más hacia gingival por mesial que por distal, con esta variación el tubo adquiere una inclinación que tiende a retroinclinar al molar, aumentando el anclaje (fig. 14 a y b).

Si bien hemos siempre evaluado el anclaje basándonos en los parámetros habituales referidos a características anatómicas, biotipológicas, y mecánicas, en la clínica observábamos respuestas dispares ante la utilización de los mismos recursos mecánicos en pacientes con similares características de anclaje. Así, en algunos de ellos, a pesar de un manejo que extremaba las maniobras de anclaje en la arcada superior, observábamos una mesialización temprana, sin que mediara la aplicación de fuerzas de retrusión. Analizando los casos donde ocurría ese comportamiento, observamos un común denominador: todos presentaban en mayor o menor grado, curva de Spee posterior.

Nivelación de curva de Spee posterior y pérdida de anclaje

Fig. 15 A. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 A. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 B. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 B. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 C. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 15 C. Caso con curva Spee posterior. La nivelación producirá una pérdida del anclaje, hacia el espacio de la extracción.

Fig. 16 A. Para evitar la pérdida de anclaje, se realizan las extracciones una vez finalizada la nivelación.

Fig. 16 A. Para evitar la pérdida de anclaje, se realizan las extracciones una vez finalizada la nivelación.

Fig. 16 B. Para evitar la pérdida de anclaje, se realizan las extracciones una vez finalizada la nivelación.

Fig. 16 B. Para evitar la pérdida de anclaje, se realizan las extracciones una vez finalizada la nivelación.

Ante la presencia de curva de Spee posterior, el arco recto logrará la nivelación con los sucesivos arcos que se instalen.

Esta nivelación implica un rotundo cambio en la inclinación del 2do molar, más marcado cuanto más profunda sea la curva posterior inicial. Este molar, cuyo eje longitudinal está dirigido desde apical y mesial a oclusal y distal, se debe verticalizar y hasta invertir ligeramente su dirección.

Si existieran espacios de extracciones en la arcada superior, con la nivelación de los arcos se producirá una migración mesial de las coronas, respuesta más inmediata que una verticalización a expensas de la porción radicular y por lo tanto, se producirá una pérdida de anclaje (fig. 15 a, b y c).

En los casos de extracciones superiores con curva de Spee profunda posterior que requieran anclaje máximo o moderado, se deberá evitar o minimizar esa pérdida de anclaje del sector posterior. Para ello, se puede realizar primeramente la nivelación de los molares antes de realizar las extracciones de premolares. Al no existir espacio por mesial de los molares, la respuesta del molar será verticalizarse con un mayor movimiento radicular (fig. 16 a, b y c). Cuando la arcada superior no presenta apiñamientos, se podrá trabajar con arcos contínuos, pero cuando el apiñamiento hace necesario realizar las extracciones en el comienzo del tratamiento, se puede realizar en un primer momento la nivelación posterior con arcos seccionales, por ejemplo, de 2do premolar hasta 2do molar, y recién después instalar el resto de la aparatología y realizar las extracciones.

Expuestas las dificultades en el cuidado del anclaje superior, además de las variantes propuestas, podremos recurrir también a la denominada Retrusión en dos tiempos, mecánica en la cual se distala primero el canino superior y luego se retruyen los cuatro incisivos.

Retrusión en dos tiempos

Al dividir el sector a retruír, la fuerza necesaria será menor, aproximadamente la mitad, de la necesaria para la retrusión en bloque de los seis dientes anteriores (figuras 17 y 18) Hay menos riesgo de pérdida de anclaje del sector posterior. (fig. 19)

En las 2 etapas, se está utilizando una mecánica de deslizamiento. El distalamiento inicial del canino tiene como fin debilitar al sector anterior en cuanto a la cantidad de dientes a retruir y no a fortalecer al sector posterior durante la retrusión de los 4 incisivos, porque una pieza recién movilizada en un sentido no puede servir como elemento de anclaje ante fuerzas que tienden a retornarlo a su posición original.

Al ser una mecánica de deslizamiento la fricción cumple un rol fundamental. Para comenzar esta maniobra es necesario que los arcos utilizados sean de acero y hayan estado instalados durante un periodo no menor a los 2 meses. El primer diente a distalizar es el canino. Esta pieza dentaria desliza sobre el arco y para favorecer este deslizamiento es importante que el arco no este ya trabajando sobre esta pieza en sentido de torque ni de inclinación, con el objeto de disminuir la fricción. También, con el mismo propósito, se recomienda la utilización de brackets autoligantes en estos casos o, en su defecto, el uso de ligadura metalica en el canino. La tracción podrá realizarse con resorte cerrado de niquel titanio de fuerza media, o con un modulo elástico ligado a ambos sectores, molar y canino, con ligadura de acero (fig. 20 a y b). Durante esta maniobra conviene aumentar el rozamiento en las piezas posteriores, ligando al premolar con una ligadura elástica en 8 individual y también alrededor de los tubos molares. Una vez finalizado el distalamiento del canino, se liga esta pieza al sector posterior para evitar el movimiento de recidiva y se prepara al arco para retruir las 4 piezas anteriores. En esta etapa los 4 incisivos están firmemente unidos al arco y es éste quien desliza por los brackets del canino y premolar y tubos de primer y segundo molar. Recordemos que es muy importante que en estas piezas donde se produce el deslizamiento del arco, no se esté realizando ningún movimiento de inclinación o torque que aumentaría la fricción.

El arco utilizado es un arco de acero con postes ubicados por distal del bracket del incisivo lateral y el elemento que realiza la tracción podrá ser un resorte de niquel titanio, una ligadura metálica mas una ligadura elástica individual o una cadena elástica. Este elemento auxiliar de tracción se extiende desde el poste al segundo molar (fig. 21 a y b).

Retrusión con microimplantes (fig. 22)

El concepto de anclaje absoluto comienza a utilizarse a partir de la aparición del anclaje esqueletal y  como contraposición a anteriores conceptos de anclaje como máximo, moderado y mínimo. Ante la ausencia de una mejor situación de anclaje mecánico, el anclaje máximo es la representación de la ausencia de mesialización de piezas posteriores durante las maniobras de retrusión. Y este concepto se mantuvo como correcto hasta la aparición del anclaje esqueletal, aun sabiendo que ante determinadas situación ninguna maniobra era suficiente para mantener estacionarias a las piezas posterosuperiores.

El anclaje esqueletal esta indicado cuando las piezas posteriores no pueden ser utilizadas como elementos de anclaje ya sea porque están ausentes o porque la maniobra de retrusión planificada comprometería su estabilidad malogrando el resultado final del caso.

El más simple de los representantes de este tipo de anclaje es el microimplante.

Es un tornillo fabricado en una aleación dominada por el titanio con diámetros y longitudes variables y una geometría que facilita su inserción y permanencia dentro del tejido óseo.

Para la maniobra de retrusión puede ser utilizado tanto como anclaje directo o indirecto. El primero implica la utilización del microimplante como sitio de anclaje de elementos elásticos que generan fuerza de retrusión y el segundo como elemento que refuerza a la pieza o grupo dentario que esta sirviendo como anclaje para las fuerzas de retrusión.

El uso del microimplante en forma directa implica su colocación por mesial del primer molar o mesial del segundo molar y a una altura variable según el movimiento de retrusión buscado. La posición estará condicionada también por la separación existente entre las raíces de piezas contiguas.

La retrusión con microimplantes implica un deslizamiento del arco por las piezas del sector posterior. Para comenzar la maniobra es necesario la colocación previa de un arco de acero .017 x .025 que entre pasivo en todos los tubos y brackets (podría también utilizarse .018 x .025 o .019 x .025). Es importante durante la fase de deslizamiento del arco que no este produciendo movimientos de torque o inclinación en aquellas piezas donde este deslizando debido a que aumenta notablemente la fricción. Para ello, el arco utilizado deberá permanecer en boca un mínimo de 2 meses antes de comenzar la retrusión.

Se utilizara un resorte de NiTi de fuerza media como elemento elástico generador de la fuerza de retrusión que ira unido al microimplante por un lado y al hook del canino por el otro. Pueden también utilizarse postes de diferentes alturas colocados por distal del bracket del canino y esto tendrá un efecto diferente a nivel del torque y sobremordida de las piezas anteriores.

Juegan un papel fundamental la relación entre centro de resistencia (CR) de las piezas del sector anterior, altura del poste (AP) y altura a la que esta colocado el microimplante (AM). A manera de resumen podemos decir que la relación entre CR y AP controlan el torque del movimiento y la relación entre AP y AM controlan la posición vertical del grupo retruido.

Es importante la simetría bilateral en la colocación de los microimplantes pero pueden también utilizarse en forma unilateral para el control de línea media durante la retrusión.

B)  MESIALIZACIÓN DE LOS MOLARES INFERIORES

La mesialización de los molares inferiores ofrece dificultades inherentes a la anatomía dentaria y a las características del hueso circundante por una parte, y por otra, a la información de la aparatología preajustada. Si bien Andrews describió una inclinación de 2º del eje de la corona clínica para molares y premolares inferiores que va desde distal y gingival a oclusal y mesial, otras prescripciones introducen valores de 0º y en el caso de Roth, de -1º, generando una verticalización y hasta una ligera inclinación del eje de la corona clínica desde mesial y gingival hacia oclusal y distal (fig. 8).

El torque negativo progresivo de la aparatología inferior, (fig. 7 a) que va de -17º en el primer premolar a -30º en el segundo molar, genera un fuerte anclaje cortical. A esto se agrega una ligera rotación distal de molares y premolares de -4º.

Como se puede observar, las características del preajuste en los 3 sentidos del espacio tienden a aumentar el anclaje del sector póstero-inferior.

El sector ántero-inferior dada su reducida superficie radicular y su disposición geométrica, permite realizar fácilmente los movimientos de retrusión sin compromiso del anclaje. Pero cuando la planificación indica la mesialización del sector posterior, resulta, por las características señaladas, muy vulnerable como anclaje.

Esta situación, sumada a la condición de anclaje que presenta el sector posterior naturalmente y es potenciada por la aparatología, hizo que, en el cierre de espacios, la maniobra de mesialización de este sector sea la más difícil de realizar.

Cuando las áreas de superposición nos muestren la necesidad de mesializaciones de cierta magnitud, es necesario tomar una serie de medidas destinadas a reducir la posición de anclaje inducida por la aparatología:

En estos casos en que se planifica anclaje mínimo generalmente el diente extraído es el segundo premolar. En la arcada inferior, se hace necesaria una preparación previa de los sectores posteriores con el objeto de facilitar la pérdida de anclaje.

Esto consiste en trabajar, previamente a la instalación del DKL, con arcos con un leve torque positivo en el sector posterior. Se llevan así las raíces a la zona esponjosa.

Esta preparación del torque es especialmente importante en el paciente braquifacial que presenta naturalmente un gran anclaje cortical.

Debido a la precariedad de la estabilidad del segmento anterior, no es conveniente utilizarlo como unidad de anclaje. Un procedimiento de pérdida de anclaje posterior basado en este criterio, consiste en la utilización de muelles espirales abiertos que se colocarán entre el tubo del primer molar y el bracket del segundo premolar cuando estuviese presente, y posteriormente entre ambos molares.

Sólo cuando el molar, debido a la acción de este muelle, forme parte del grupo dentario anterior, se utilizarán módulos elásticos para mesializar el segundo, previa ligadura conjugada del segmento opuesto (fig. 23).

Otra forma de manejar el caso de anclaje mínimo inferior es utilizar el DKL como dispositivo de anclaje para traccionar los sectores posteriores como fue descripto en el maxilar superior. Dadas las características topográficas de la mandíbula, es conveniente dar al sector posterior del arco, por distal de las ansas, un leve torque positivo para alejar las raíces de la cortical vestibular y facilitará la migración mesial de estas piezas.

Es conveniente también aumentar la resistencia al desplazamiento del sector anterior. Ésto se podrá realizar utilizando un arco DKL de mayor calibre (.021” x .025”). En este caso se desgastan los cantos del sector posterior del arco para disminuir el anclaje de los molares y facilitar el movimiento mesial.

Mesialización con microimplantes

La mesialización inferior con microimplantes involucra los anteriormente citados inconvenientes y tiene algunos propios de la utilización del anclaje esqueletal.

La zona primaria de recepción del microimplante para mesializar molares inferiores es en el proceso alveolar, la tabla vestibular por distal de caninos y conviene, para la colocación y la maniobra de mesialización, tener consolidado el punto de contacto entre canino y premolar.

El trabajo es simétrico, es decir, igual para el lado derecho que para el izquierdo y, a fines de sintetizar la explicación del trabajo mecánico, se hará el desarrollo para el lado derecho sabiendo que será idéntico para el otro lado.

Como ilustra la figura 24, la tracción hacia delante del primer molar se realizará por anclaje directo (el elemento elástico tracciona al molar directamente desde el microimplante). El punto de aplicación de la fuerza está a nivel del hook del tubo del molar y el centro de resistencia se encuentra por debajo y entre la furcación de las raíces.

Sabemos que cualquier fuerza aplicada por fuera del centro de resistencia de la pieza dentaria genera un momento y que el momento generado puede darse alrededor de cualquiera de los tres ejes que controlan el movimiento de un cuerpo (inclinación, rotación y torque). A manera de ejemplo, supongamos que un reloj es colocado haciendo coincidir el centro del mismo con el centro de resistencia y paralelo al eje que controla la inclinación de la pieza en cuestión. Cualquier fuerza aplicada desde las 9hs hacia otra dirección distinta de las 3hs generará un momento de fuerza. Si el vector de esta fuerza pasa por encima del centro del reloj, dará origen a un momento horario, es decir, que la pieza dentaria se inclinará en el cuadrante derecho, hacia mesial. Por el contrario, si el vector pasa por debajo del centro del reloj, el momento será antihorario y originará una inclinación de la misma pieza hacia distal.

Durante la mesialización del primer molar, el momento generado en cuanto a la inclinación es de rotación horaria y, en cuanto a la rotación, es antihorario. La pieza se inclinará hacia mesial e intentará rotar hacia mesio-lingual. Como el arco que se está utilizando es un alambre de acero de .019 x .025, la pieza dentaria sólo se inclinará y rotará los grados que le permita el desajuste que existe entre alambre y tubo molar. Sin embargo, una vez finalizados estos movimientos, que son apenas perceptibles, el rozamiento aumenta notablemente en esta sección del arco. Se genera, allí, una traba real y sucesivos intentos por mesializar al molar intentarán mesializar, también, a todo el arco de acero. Como este arco se halla ligado a las piezas anteriores, el efecto parásito asociado es la protrusión de toda la arcada dentaria.

Esto resulta prácticamente inevitable pero, de cualquier modo, se puede prevenir la aparición del efecto parásito asociado si se tiene en cuenta que:

  • Es importante la presencia de un muy buen overbite en el sector anterior que minimice la protrusión incisiva.
  • La mesialización debe realizarse con algún elemento elástico que le permita al molar realizarla en dos tiempos. Cuando el molar se inclina hacia mesial, en un segundo momento lo intentará hacer la raíz. Pero si el elemento elástico no cesa de traccionar (ej.: resorte cerrado de NiTi), este último movimiento no se realizará y se mantendrá la traba del tubo sobre el arco; para evitar esto, utilizamos cadena elástica con 150grs que se cambia cada 45 días, aproximadamente. De esta manera, permitimos que la cadena cumpla con dos ciclos. Primero, uno de actividad que mesializará la corona y, luego de degradada por su permanencia dentro de la boca, un segundo ciclo de inactividad que mantiene a la corona mesializada al tiempo que permite la recuperación mesial de la raíz.
  • Se puede trabar la protrusión uniendo al canino con el microimplante mediante un elemento rígido (trozo de alambre de acero .016x.022)

Una vez finalizada la mesializacion del primer molar, se lo ligará con ligadura metálica en 8 a todo el sector anterior para evitar la recidiva del reciente movimiento.

Durante el trabajo con el primer molar, el segundo también se estuvo mesializando por acción de las fibras transceptales que unen las coronas. Si el espacio entre premolar y molar era de 4mm, el espacio remanente para terminar de cerrar los espacios entre los molares será, aproximadamente, de la mitad del anterior.

Para terminar la mesialización de los segundos molares, podemos recurrir a la misma maniobra utilizada en el primer molar. El nuevo efecto parásito que puede presentarse es la expansión lateral del segundo molar con la aparición de una relación cúspide a cúspide que abre la mordida. Este efecto se da porque el punto de aplicación de la fuerza es por fuera del centro de resistencia que controla la rotación del molar y genera un momento de rotación mesiolingual que lo expande. Si bien en el primer molar también está presente este momento de fuerza que intenta expandir la arcada, se  compensa por la presencia del segundo molar que lo contiene. Sin embargo, cuando llega el momento de mesializar al segundo molar, no existe por distal ninguna pieza  capaz de contener este efecto parásito (el arco en el extremo aumenta su flexibilidad y cualquiera sea la última pieza se podría expandir al intentar mesializarla desde un microimplante).

Para controlar este efecto parásito, conviene tomar la distancia de la fosa principal del segundo molar derecho al izquierdo. Así, de mes a mes, tendríamos la posibilidad de diagnosticar una expansión indeseada cuando recién esté comenzando y no en un estadío más avanzado que resultaría más difícil de corregir. Este efecto no se da siempre porque es importante para su aparición la relación del molar con la línea oblicua externa, elemento natural de contención.

Para solucionarlo, podemos:

  • Contraer ligeramente el arco de acero en la zona de molares (aproximadamente 7mm por lado)
  • Traccionar el molar con anclaje indirecto (cadena elástica de 6 a 7 y ligadura metálica de .010 de 6 a microimplante). El efecto de expansión es mucho menor pero, si el microimplante se afloja, se puede retruír toda la arcada, efecto típico de la mecánica tradicional.
  • Utilizar tracción lingual, además de la vestibular, mediante la colocación de un par de botones adhesivos en las caras linguales de los molares y premolares. Es necesario, asimismo, unir el primer molar con el microimplante para evitar la retrusión de la pieza anterior que sirve de anclaje al botón.
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