Dr. L. Horacio Escobar P.
Gnathos Centro de estudios de ortodoncia
En el abordaje del tratamiento de ortodoncia el clínico hace, habitualmente, un reconocimiento e identificación de los problemas del paciente discriminando los conflictos transversales, sagitales y verticales para, según la zona afectada, planificar la terapia adecuada para dar solución a los problemas que se hayan identificado.
En las diferentes terapias ortodóncicas se han implementado y desarrollado diferentes protocolos orientados a establecer pautas y criterios clínicos para el abordaje de las anomalías dentoalveolares con compromiso transversal y/o sagital. De esta manera, el clínico está familiarizado con mecánicas dirigidas a movimientos transversales como son las expansiones de la arcada superior, o mecánicas de cierre del espacio ya sea por retrusión del segmento anterior o por mesialización del segmento posterior en busca de la solución de los conflictos sagitales.
En relación al conflicto vertical, éste no ha sido bien definido y más bien, se ha orientado a lo que podríamos considerar sólo una parte del problema. Se identifican y evalúan los problemas con una evidente manifestación clínica en la parte anterior de la arcada. Aquí aparece la definición de la sobremordida y la mordida abierta. En relación a estas anomalías, se han establecido diferentes terapias destinadas a darles solución a través de movimientos de intrusión y extrusión de los segmentos anteriores superiores e inferiores.
Pero existen también otros problemas verticales que afectan al segmento posterior y cuya expresión clínica tiene una gran repercusión en el segmento anterior, como es el caso de la presencia de contactos prematuros responsables de la reducción del overbite. Es decir, una falta de entrecruzamiento vertical anterior y hasta una mordida abierta, producida por la falta de control vertical del segmento posterior, situación particularmente crítica en patrones débiles como los dolicofaciales.
En estos conflictos posteriores, la mecánica está orientada a la corrección o mejora del asentamiento de la oclusión y a intentos de inhibición del crecimiento vertical del segmento posterior, principalmente a nivel de los molares superiores. Con este propósito se han implementado diferentes aparatos, principalmente de inserción palatina, para el control del torque de los molares superiores y como elementos intrusores en estas piezas. La barra palatina insertada en el primero y en el segundo molar, ha sido el elemento más utilizado con este fin.
Sin embargo, ya sea por la falta de evidencia clínica del efecto de esta aparatología sobre estas piezas, por la gran dificultad en la manipulación e inserción de estos aparatos, o por el uso cada vez más generalizado de los tubos de cementado directo, los clínicos prescinden de esta aparatología auxiliar y por tanto se reduce o empobrece este control vertical posterior.
Si la terapia ortodóncica está orientada a la rehabilitación oclusal del paciente, difícilmente se logrará este objetivo si se prescinde de la manipulación controlada del segmento posterior.
La cuestión planteada aquí, podría tener repercusiones negativas para la rehabilitación del paciente si este problema en particular no fuese detectado ni considerado en el protocolo de diagnóstico del caso y por lo tanto no fuese tenido en cuenta en los objetivos del tratamiento.
Será necesario entonces establecer en el protocolo de diagnóstico y planificación una rutina capaz de detectar, en primer lugar, y fijar como objetivo del tratamiento la solución de cualquier conflicto vertical posterior. Luego buscar maniobras ortodóncicas eficaces y sencillas que garanticen este control y por último, tener un método de evaluación capaz de determinar el éxito de la terapia implementada.
La experiencia nos ha demostrado que los casos así tratados han resultados mucho más estables a largo plazo.
Evidencia clínica. De todos es conocido que existe en algunos casos una diferencia muy significativa, tanto en la relación de overbite como en la relación sagital, entre la posición de Relación céntrica y la de máxima intercuspidación antes del tratamiento de ortodoncia.
Figura 1
Arriba; Relación intermaxilar en máxima intercuspidación.
Abajo; Relación intermaxilar en Relación Céntrica.
Esta diferente relación de overbite está generada por la presencia de algún contacto prematuro del segmento posterior que impide el recorrido total del arco de cierre mandibular generando así, una inoclusión anterior. Por esta misma causa la mandíbula debe realizar un movimiento de cierre con componente anterior para evitar dicho contacto, añadiendo a la alteración original del paciente dos nuevos conflictos. El primero, una alteración sagital que afecta la clase canina y la relación de overjet y en segundo lugar una distracción condilar, estableciendo de esta manera una inestabilidad ortopédica mandibular.
Figura 2.Cambio sagital, clase canina desde la máxima intercuspidación a la Relación Céntrica.
La no consideración de esta realidad va a llevar al clínico a una conclusión errada que le inducirá a establecer una terapia inadecuada en un alto porcentaje de sus casos.
Se deberá establecer, entonces, un protocolo capaz de detectar la presencia de las alteraciones verticales posteriores en todos los pacientes sujetos a diagnóstico ortodóncico. Para ello utilizamos la desprogramación del paciente y el montaje de los modelos en articulador, que nos permitirán analizar los problemas verticales y su repercusión en la relación sagital.
Figura 3. Modelos segmentados para el análisis vertical, transversal y sagital.
Este sencillo método nos aporta la información necesaria para la definición del problema y nos permite implementar maniobras mecánicas adecuadas para reducir cada uno de los conflictos detectados.
Una vez reconocidas las alteraciones verticales y su repercusión sagital se implementarán los recursos biomecánicos para el control vertical posterior.
Los contactos prematuros podrán ser resueltos a través de la modificación del torque de las piezas del sector posterior. Las cúspides fundamentales superiores, las palatinas, donde se asienta la dimensión vertical pueden ser “reducidas” mediante un torque negativo que las intruirá, favoreciendo con esta maniobra un mejor asentamiento oclusal posterior que incidirá en la relación de overbite.
Este objetivo se ha logrado a través del uso de aparatología auxiliar que ayuda a la expresión de la información del torque incluida en la propia prescripción de los brackets y tubos. Entre los aparatos auxiliares más comunes se encuentra la barra palatina cuyo adecuado manejo permite el asentamiento cúspide-fosa o cúspide-reborde marginal.
Figura 4. Fotografías que muestran el efecto del control del torque con barra palatina y su efecto en el overbite.
También los movimientos de intrusión total de los molares o de inhibición del crecimiento vertical posterior favorecen la corrección del overbite. En este sentido la barra palatina baja, separada de la mucosa palatina y por la acción de la lengua sobre ella, nos ha permitido reducir estos conflictos a lo largo del tratamiento de ortodoncia.
La utilización de microtornillos implantados en los segmentos posteriores como elementos de anclaje esqueletal, ha creado una nueva alternativa biomecánica para el control vertical posterior superando con creces los resultados obtenidos con otros aditamentos.
Figura 5. Fotografía de microtornillo colocado en el Rafe medio para servir de anclaje en el control vertical posterior.
Por último el ajuste oclusal a través de un tallado selectivo permitirá, finalmente, eliminar desajustes posteriores remanentes permitiendo llegar a una oclusión libre de contactos prematuros, donde todas las piezas del segmento posterior ocluyan simultáneamente acercándose al concepto de estabilidad oclusal en céntrica
Figura 6. Fotografías de un caso terminado y ajustado con desgastes selectivos.
Caso clínico.
Paciente V.B del sexo femenino de 23 años, acude a la consulta derivada por su odontólogo para evaluar oclusión.
Figura 7. Fotografías de cara de la paciente antes del tratamiento de ortodoncia.
En el examen clínico se observa un buen estado general de la boca con un overbite reducido, ausencia de guía anterior y una moderada biprotrusión dentaria sin apiñamiento.
Figura 8. Fotografias iniciales de la boca de la paciente.
En el estudio cefalométrico se aprecia una clase II esquelética y alveolar, clase I dentaria con biprotrusión incisiva y de los tejidos blandos.
Figura 9. Estudio cefalométrico de Ricketts y de Jarabak.
Se estabilizó la mandíbula con una férula tipo Michigan y posteriormente se realizó el montaje en articulador.
En la secuencia de imágenes siguiente, se aprecia la diferencia entre la relación céntrica y la máxima intercuspidación. Al realizar la máxima intercuspidación se provoca una distracción condilar.
Figura 10. Diferencia de la relación intermaxilar desde la posición de máxima intercuspidación a la posición de relación céntrica.
Figura 11. Registro de posición condilar donde se grafica la distracción condilar desde MIC a RC.
A continuación se hizo el estudio de modelos segmentados para comprobar la relación sagital en ausencia de contactos posteriores para definir los movimientos dentarios necesarios para solucionar la relación de overjet.
Figura 12. Modelos segmentados para evaluar el conflicto sagital en ausencia de contactos posteriores
En esta secuencia, figura 12, se aprecia la injerencia del conflicto vertical y transversal del segmento posterior en la mordida abierta anterior.
Se planificó un tratamiento de ortodoncia con extracción de cuatro premolares para realizar una retrusión de los segmentos anteriores en busca de una solución de overjet y overbite y una retrusión de los tejidos blandos. Control vertical y transversal posterior para asentar la oclusión y favorecer el cierre anterior.
Figura 13. Control radiológico durante el asentamiento de la oclusión donde se observa la barra palatina que fue activada con control del torque.
Figura 14. Evaluación cefalométrica al finalizar el tratamiento de ortodoncia
Figura 15. Fotografías de la paciente al retirar la aparatología
Figura 16. En la fila superior fotografías de boca al retirar la aparatología, en la segunda fila modelos montados en articulador del caso. En la tercera fila set up de modelos para la confección del posicionador
Figura 17. Fotografías de comparación de los registros del Indicador de Posición Mandibular
La paciente hizo uso nocturno de su aparato de contención y seis meses después se prepararon modelos que fueron montados en articulador en eje real de bisagra para la práctica de los desgastes selectivos.
Figura 18. En la imagen superior fotografías de la boca de la paciente después del uso del aparato de contención. En la segunda fila modelos montados en eje real de bisagra. En la tercera fila los modelos tallados
Figura 19. Comparación de la posición condilar antes del tratamiento y después del tallado selectivo
Figura 20. Fotografías de comparación antes y después del tratamiento de ortodoncia
Figura 21.En las fotografías superiores imágenes antes del tratamiento en máxima intercuspidación. En la segunda fila los modelos en relación céntrica. En la tercera fila el caso terminado.
Figura 22.Control del tratamiento cinco años después sin ningún tipo de contención
Este tratamiento fue realizado con una mecánica de control vertical posterior con muchísimas limitaciones ya que la aparatología auxiliar utilizada, barra palatina, no permite un gran control vertical posterior. Su expresión en la intrusión de los molares resulta, según la perspectiva actual, muy limitada.
El uso de los microtornillos en el control vertical posterior. La utilización del anclaje total generada por la inserción de micro tornillos en el segmento posterior nos permite un mayor grado de intrusión y por lo tanto una mejor expectativa de cierre anterior.
La inserción de un microtornillo en el rafe medio y de otros por la zona vestibular de los molares nos crea situaciones de anclaje desde donde generar fuerzas de intrusión de los sectores posteriores y favorecer una autorrotación mandibular. Este movimiento, al llevar el mentón hacia arriba, favorece el aumento del overbite y proyecta la mandíbula hacia delante modificando la relación sagital.
Figura 23. Cadenas elásticas y módulos elásticos para generar fuerzas de intrusión en el segmento posterior
Con estos elementos de anclaje es posible la aplicación de fuerzas verticales desde el inicio del tratamiento de ortodoncia provocando movimientos de intrusión en el segmento posterior que se reflejan como un moderado cambio de la inclinación del plano oclusal posterior. La reducción de un milímetro de contacto prematuro en los segundos molares permitiría un asentamiento de 1.9 mm a nivel del overbite de los incisivos si no existen contactos prematuros anteriores que interfieran con la autorrotación mandibular.
La fácil implantación de estos aditamentos de anclaje y su estabilidad a mediano plazo nos permite su aplicación en un alto porcentaje de pacientes y aspirar a través de su uso a intrusiones de los sectores posteriores en busca de una mayor eficacia en el control vertical obteniendo así, finalmente, una mejor función oclusal del paciente.
La eficacia de estas fuerzas tiene una manifestación clínica evidente y se obtiene una gran reducción del tiempo de trabajo ya que las fuerzas tienen un vector de aplicación en la dirección de la intrusión y su colocación desde el inicio del tratamiento favorece el asentamiento de la oclusión en forma temprana.
La implantación en el rafe medio no dificulta la deglución ni la fonación de los pacientes y su permanencia en boca por largos periodos no resultan incómodos para el paciente.
Por último y como resultado de esta intrusión, el paciente sujeto a esta biomecánica necesitará de un menor ajuste oclusal al finalizar el tratamiento
Paciente V.E. Fue tratada ortodoncicamente en un intento fallido de solucionar su problema dentoesquelético.
Figura 24. Fotografías de la cara de la paciente. Frente perfil y sonrisa
Figura 25. Fotografías de la boca de la paciente en máxima intercuspidación después de su primer tratamiento de ortodoncia
Figura 26. Fotografías de los modelos en relación céntrica
Figura 27. Las imágenes aportada por el ICad demuestran una mordida abierta de origen esqueletal y en el corte transversal se observa la relación oclusal intermaxilar a nivel molar.
Figura 28. Imágenes del inicio del tratamiento.
Se propuso la exodoncia de un premolar para la corrección de la línea media y la colocación de micro tornillos para el control vertical posterior, mejorando así la relación de overbite por intrusión de los molares.
En este caso se utilizaron microtornillos implantados en la zona palatina de los rebordes alveolares para generar los anclajes necesarios para la intrusión de molares. Esta zona de inserción para los microtornillos no es la más indicada, debido a que el espesor de la mucosa palatina favorece las inflamaciones peri-implantarias y además, por la proximidad de la emergencia del nervio palatino. Por esta razón hemos cambiado estos dos tornillos por uno en el Rafe palatino.
Figura 29. Microtornillos colocados en la zona palatina de los rebordes alveolares
En la secuencia fotográfica presentada a continuación se observa la evolución del tratamiento de ortodoncia
Figura 30. En las imágenes superiores el caso antes de colocar la aparatología. En las imágenes del centro, el inicio del tratamiento con la aparatología superior y las fuerzas de intrusión ancladas en los microtornillos. En las imágenes inferiores, la colocación parcial de la aparatología mandibular para aumentar el control posterior.
Figura 31. Secuencia fotográfica de alineamiento, nivelación, cierre del espacio y asentamiento anterior. Durante todo el tratamiento se utilizaron fuerzas de intrusión desde los microtornillos.
Figura 32. Relación de contacto intermaxilar anterior en busca de la guía canina y la guía incisiva.
La manipulación controlada del segmento posterior en sentido vertical, transversal y sagital, nos ha permitido conseguir el objetivo de mejorar la relación anterior que nos proveerá de la función anterior, guía incisiva y guía canina. No se ha utilizado ninguna mecánica de cierre anterior, sólo control posterior.
Este caso no pretende ser un ejemplo de solución ortodóncica a un problema de origen esquelético, cuya terapia indicada es la vía quirúrgica, sino sólo demostrar el efecto clínico del control vertical del segmento posterior por medio de la utilización de anclajes esqueletales aportados por los microtornillos.