Mordida abierta anterior de origen esquelético – Tratamiento ortodóncico

La expresión del crecimiento vertical de la cara está condicionada por la dirección de los vectores de crecimiento que, a través de la manifestación de sus condicionantes genéticas,
y también por las modificaciones inducidas a propósito de las alteraciones funcionales, durante el periodo de crecimiento del paciente, pueden terminar por representarse clínicamente como mordidas abiertas de diferentes magnitudes y asociadas a rostros con tercio inferior más o menos altos.
Estas variaciones del crecimiento vertical están bien reflejadas en parámetros de distintos estudios cefalométricos que nos sirven de referencia en la definición y descripción de las
características faciales. En la cefalometría de Ricketts, por ejemplo, encontramos medidas como la altura facial inferior, la inclinación del plano mandibular, el arco mandibular y la inclinación del plano biespinal, que nos ayudan a identificar, valorar la magnitud del conflicto y el compromiso de las distintas partes del esqueleto afectado.
Es obvio que en las mordidas abiertas estructurales o de origen esquelético, donde el compromiso primario afecta a la estructura basal, siempre habrá un compromiso, más o menos
significativo, de aquellas estructuras que se ven condicionadas en su crecimiento por las alteraciones funcionales, como son los rebordes alveolares y la propia dentición.

Figura 1.

Figura 1.

Esto significa que las alteraciones de las estructuras basales siempre estarán acompañadas de alteraciones dento alveolares que pueden, de alguna manera, camuflar o bien magnificar
la expresión clínica de la mordida abierta. La vía terapéutica para abordar este tipo de conflicto ha sido distinta según la edad en la que se establece el tratamiento.
Desde tratamientos en edades muy tempranas, a través de distintos aparatos ortopédicos con intentos de rehabilitación miofuncionales; o bien, el tratamiento ortodóncico en edades más avanzadas utilizando una gran variedad de recursos biomecánicos. Y, por último, el recurso del tratamiento ortodóncico quirúrgico, para darle armonía a los distintos componentes esqueléticos y equilibrar las proporciones en busca de una solución al conflicto, y aportar un beneficio estético al paciente.

Con los nuevos recursos biomecánicos aportados a la ortodoncia, a propósito de la incorporación generalizada de los microtornillos –cuya implantación en distintas zonas del reborde alveolar nos permite proponer una gran variedad de distintos vectores, para el redireccionamiento de las fuerzas ortodóncicas–, es posible plantearse movimientos dentarios
con mayor control y con una gran reducción de los movimientos indeseados.

Esta evolución en la biomecánica nos permite plantearnos el abordaje de conflictos de mayor complejidad. Abriendo, de esta manera, una alternativa en el alcance de los recursos ortodóncicos para el abordaje de este tipo de alteraciones con compromiso estructural, como son las mordidas abiertas esqueléticas.

Figura 2.

Figura 2.

Se podría plantear la posibilidad de un tratamiento ortodóncico, a modo de una solución de compromiso, en aquellos pacientes con alteración vertical moderada y donde esta desarmonía no compromete al equilibrio estético del paciente.

3

Figura 3.

Presentación de un caso clínico

Paciente adulta que acude a nuestra consulta porque no puede cerrar la boca. Fue sometida durante tres años a un tratamiento de ortodoncia y como consecuencia de este tratamiento la paciente presenta ausencia Figura 3. de un premolar superior (figura 1). En la figura 2 se ve la mordida abierta anterior con desvío de la línea media superior. Sólo se observa contacto oclusal a nivel de los sectores molares y desde el punto de vista sagital presenta una clase II dentaria.

Figura 4.

Figura 4.

Figura 5.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 8.

La arcada superior presenta un moderado apiñamiento superior, con desvío de línea media. Además, existe un buen alineamiento inferior. Se observa una marcada atrición de las caras
oclusales de los segmentos posteriores (Figura 3). En la figura 4 no se aprecia una diferencia significativa en los modelos articulados desde la relación intermaxilar de MIC a RC. Se solicita un estudio de I Cat para hacer los estudios pertinentes, tanto desde el punto de vista frontal como sagital, así como el estudio topográfico de ambos maxilares (Figura 5). En la figura 6 se puede ver el estudio cefalométrico.

Se plantea un tratamiento ortodóncico quirúrgico que la paciente no está en condiciones de asumir. El tratamiento pretendía armonizar las estructuras esqueléticas para solucionar
la mordida abierta y mejorar las proporciones de la cara en busca de una mejor expresión de la calidad estética de la paciente. En la figura 7 se observa el Morphing de la paciente
según la planificación ortodóncica-quirúrgica.
Finalmente, se plantea un tratamiento ortodóncico de compromiso para centrar la línea media superior y el cierre de la mordida abierta anterior. Para ello se realizará la exodoncia del
primer premolar superior izquierdo. Retrusión con torque de la hemiarcada superior izquierda para el cierre del espacio de la extracción y corrección de la línea media. Colocación temprana
de microtornilllos en el maxilar superior para promover la intrusión de los segmentos molares superiores y corregir la mordida abierta por la impactación posterior. No se utilizarán elásticos intermaxilares porque queremos comprobar el efecto en el overbite de la intrusión de los molares. En la fotografía intraoral se observa la implantación de los microtornillos en la fase palatina de los rebordes alveolares.
Por la fase vestibular y entre los primeros y segundos molares se colocaron otros microtornillos, en ambos casos de 9,0 mm. Estos aditamentos nos aportaron el anclaje esquelético desde donde se aplicaron las fuerzas de intrusión de los molares, utilizando módulos elásticos combinado con ligaduras metálicas para generar las fuerzas verticales.
La fácil implantación de estos aditamentos de anclaje y su estabilidad a mediano plazo, nos permite el uso casi generalizado en pacientes adultos aportándonos nuevas alternativas de aplicación de fuerzas que nos permiten aspirar a un mayor control vertical del segmento posterior obteniendo una mejor función oclusal del paciente. La colocación, desde el inicio en este tratamiento de compromiso, de estos vectores de fuerza de intrusión, nos permitió alcanzar nuestros objetivos oclusales rápidamente (Figura 8).

En la figura 9 se observa la secuencia fotográfica que muestra la evolución de la secuencia de arcos y la reducción progresiva del problema vertical por el control de intrusión de molares superiores.
Durante toda la secuencia los molares estaban recibiendo fuerzas de intrusión con módulos elásticos.

Figura 9.

Figura 9.

Figura 10.

Figura 10. Etamiento de la oclusión.

Figura 11.

Figura 11. Detalle de la relación anterior. Control de línea media buena relación anterior.

Figura 12. Fotos fi nales de cara de la paciente después de retirar la aparatología.

Figura 12. Fotos fi nales de cara de la paciente después de retirar la aparatología.

Figura 13. Fotos intrabucales fi nales cuando se retira la aparatología. Se observa una buena relación anterior.

Figura 13. Fotos intrabucales fi nales cuando se retira la aparatología. Se observa una buena relación anterior.

Figura 14. Fotos intrabucales donde se aprecia el alineamiento de ambas arcadas.

Figura 14. Fotos intrabucales donde se aprecia el alineamiento de ambas arcadas.

Figura 15. Modelos articulados del caso terminado y el set up de este modelo para la construcción del posicionador elástico. La paciente utilizará este elemento de contención elástica por un periodo de seis meses.

Figura 15. Modelos articulados del caso terminado y el set up de este modelo para la construcción del posicionador elástico. La paciente utilizará este elemento de contención elástica por un periodo de seis meses.

Figura 16. Comparativa de los trazados antes y después del tratamiento de ortodoncia.

Figura 16. Comparativa de los trazados antes y después del tratamiento de ortodoncia.

Figura 17a. Comparación de fotografías de cara antes y después del tratamiento. Destacamos que en la fotografía inicial la paciente está en sonrisa forzada.

Figura 17a. Comparación de fotografías de cara antes y después del tratamiento. Destacamos que en la fotografía inicial la paciente está en sonrisa forzada.

Figura 17b. Fotografía de perfi l, antes y después del tratamiento.

Figura 17b. Fotografía de perfi l, antes y después del tratamiento.

En la arcada inferior comenzamos el trabajo de alineamiento y nivelación sólo en los sectores posteriores para evitar cualquier tipo de movimiento indeseado a nivel de los incisivos.
Sólo cuando éstos se acoplaron, colocamos la aparatología en el frente anteroinferior.
En la figura 10, en la fila superior el arco DKL de 0,19 x 0,25 es activado asimétricamente para el cierre del espacio, corrección de línea media y recuperación de la clase I canina.
En la fila inferior, recementado de la aparatología superior para favorecer el asentamiento de la oclusión. En la figura 11 se puede observar un detalle de la relación anterior. Las figuras 12-15 permiten ver el resultado final del caso y las figuras 16-19 las comparativas del mismo, antes y después del tratamiento.

Conclusión

Figura 18. Comparativas intrabucales antes y después del tratamiento.

Figura 18. Comparativas intrabucales antes y después del tratamiento.

Figura 19. Comparativa de modelos articulados antes y después del tratamiento.

Figura 19. Comparativa de modelos articulados antes y después del tratamiento.


La manipulación controlada del segmento posterior en sentido vertical, transversal y sagital, nos ha permitido conseguir el objetivo de mejorar la relación intermaxilar recuperando la función anterior, guía incisiva y guía canina. Por último y como resultado de esta intrusión, el paciente sujeto a esta biomecánica necesitara de un menor ajuste oclusal al finalizar el tratamiento. Este caso no pretende ser un ejemplo de solución ortodóncica a un problema de origen esquelético, cuya terapia indicada es la vía ortodóncico-quirúrgica, sino sólo demostrar el efecto clínico del control vertical del segmento posterior por medio de la utilización del anclaje esqueletal aportada por el uso de microtornillos.

  1. #1 por Camba junio 7, 2012 - 6:58 pm

    Lo primero agradecer por la generosidad al enseñarnos su trabajo.Lo siguente preguntarle si ha utilizado microtornillos en maxilar inferior para aplanar curva de spee o ha valido con un cementado inteligente¿?

  2. #2 por Horacio Escobar junio 13, 2012 - 8:36 am

    Hola Camba, gracias por tus comentarios. En este caso solo aplique los minitornillos en la arcada superior para valorar el efecto de la intrusión de molares en el overbite. En otros casos hice la colocación de tornillos solo en la arcada inferior y así he podido evaluar el efecto de la intrusión en cada arcada. Un abrazo Horacio

  3. #3 por Brais junio 13, 2012 - 3:18 pm

    Buenas tardes, antes de nada quiero agradecerle que comparta su trabajo y felicitarle por la excelente presentacion, enfoque y resultados del caso.
    Quería preguntarle si piensa que la extrusion de los incisivos superiores ayudo tambien al cierre de la mordida.
    Muchas gracias.

  4. #4 por Horacio Escobar junio 13, 2012 - 8:29 pm

    Hola Brais. Gracias por tus comentarios. En mi opinión, la solución del problema vertical solo puede venir como consecuencia del control posterior. Quiero conseguir el overbite por intrusión posterior y no por extrusion anterior. Esta claro que en el asentamiento de la mordida abierta hay un componente de compensación dentó alveolar que se modificara con la secuencia de arcos pero no es mi objetivo sobre tratar la parte anterior si no mas bien eliminar el obstáculo del segmento posterior. Por esa razon no se utilizo en ningún momento elástico intermaxilares.
    Un cordial saludo. Horacio Escobar

  5. #5 por Horacio Escobar junio 14, 2012 - 9:14 pm

    Hola Brais. Los incisivos superiores se extruyeron por la propia nivelación de la secuencia de arcos. Se aprecia en la comparación de las fotos de cara en sonrisa, antes y despues del tratamiento. Al contrario, los incisivos inferiores tenian tendencia a la intrusion en la nivelación. Por lo tanto el movimiento vertical de los incisivos no creo que sea determinante. Un abrazo. Horacio

  6. #6 por Jorge Flor julio 3, 2012 - 1:12 am

    Hola Horacio. Felicitaciones por la presentación y terminado del caso. Me gustaría saber si has intentado la intrusión del sector posterior superior colocando solo miniimplantes por vestibular en la zona de los molares y barra palatina, para así evitar inclinación indeseada de los molares hacia vestibular por acción de los miniimplantes y además que la presión de la lengua nos ayude con la intrusión. Bueno te envió un gran abrazo y me siento orgulloso de haberte tenido como profesor. Saludos

  7. #7 por Horacio Escobar julio 5, 2012 - 11:57 am

    Hola Jorge. Si, he probado la intrusion de molares combinada con barra palatina. Pienso que la barra palatina, de alguna manera, disminuye la capacidad de intrusion de los vectores de fuerzas generado desde los microtornillos. Prefiero la colocación de untornillo palatino para tener un par de fuerzas. Una vestibulñar y otra palatina similares. Un abrazo. Horacio

  8. #8 por Carlos Alberto Ramón de Dios julio 6, 2012 - 8:21 pm

    Hola Dr. Horacias, le agradezco y felicito a la vez por la presentación de este caso tan interesante. Mi pregunta es si considera usted necesaria la cirugía en este paciente y si asi fuera con que objetivo.

  9. #9 por Horacio Escobar julio 18, 2012 - 11:36 am

    Hola Carlos, la paciente fue diagnosticada y planificada como para ser sometida a un tratamiento ortodóncico quirúrgico. La desarmonia facial de clase II más el conflicto vertical nos indujo a orientar a la paciente por la vía quirúrgica. Teniamos previsto una impactación del maxilar, autorotación mandibular y una sagital d mandíbula para el avance del pogonio. La paciente no pudo asumir el coste del tratamiento integral y nos vimos en la necesidad de hacer un tratamiento de compromiso con el resultado que ya has visto. Te mando un abrazo. Horacio Escobar

  10. #10 por Maria Domínguez julio 31, 2012 - 1:33 am

    Hola Dr. , felicitaciones por la presentación del caso… Quería preguntarle si la intrusión de molares se realizo primer y segundo molar por separado o el sector posterior en bloque? …

  11. #11 por javier agosto 20, 2012 - 3:26 pm

    Hola doctor, enhorabuena por la presentacion, mi duda es por el tipo de retencion que usted empea en estos casos de mordida abierta esqueletal y si en casos de pacientes superdolicos con angulos MM igual o mayor de 45º contemplas la posibilidad de extracciones de piezas posteriores. muchas gracias de antamano. Un abrazo

  12. #12 por Horacio Escobar septiembre 2, 2012 - 7:43 am

    Hola Maria, gracias por tus saludos.¨La intrusión la hice en bloque porque el plano oclusal posterior del paciente era recto. En otros casos en que el paciente presenta desniveles entre ambos molares (6º y7º) lo hago por separado hasta conseguir la nivelacion del plano oclusal. Un abrazo y muchas gracias

  13. #13 por Horacio Escobar septiembre 2, 2012 - 7:50 am

    Hola Javier, gracias por tus comentarios. La retención depende de la mecánica empleda y del resultado final del tratamiento. En este caso no se ha hecho ningún tipo de mecánica de camuflaje. Todo el trabajo se basa en el control vertical posterior, por lo que el cierre de la mordida se obtuvo como resultado del asentamiento de la oclusión en los sectores posteriores. Este caso no lleva ningún tipo de contención. Los pacientes dolicos no son mas inestables, las mecánicas realizadas son incorrectas. Cuando consigues la rehabilitación oclusal del caso y recuperas la dinamica mandibular el caso sera estable. Un abrazo. Horacio Escobar

  14. #14 por Julia enero 21, 2013 - 10:47 pm

    perfectly,
    It informational resource, I’ll bookmark it and visit it again!

  15. #15 por DR RAUL IQUEDA CAMPA febrero 28, 2013 - 1:05 am

    hola dr horacio escobar, mi presentacion para titulacion en posgrado fue “mordida abierta anterior”. UABC 2006. eso me identifica con usted. lo felicito por los articulos publicados, excelentes, practicos. un saludo desde Mexicali BC, Mexico

  16. #16 por Horacio Escobar abril 9, 2013 - 11:56 am

    Hola Raul te agradezco el comentario y me alegro de verte por este medio. Un abrazo. Horacio

  17. #17 por Camilo pastore abril 10, 2013 - 6:58 pm

    Hola Dr. horacio queria saber que costo tiene este tratamiento? Y le agradecería infinitamente si puede revisar mi caso clínico y dar un diagnostico. Mi correo es pejo92-06@hotmail.com.
    Muchas gracias por su tiempo y su pronta respuesta.

  18. #18 por Horacio Escobar abril 17, 2013 - 10:35 am

    Hola Camilo, para hacer cualquier valoración es necesario que pases por la clínica para poder hacer el analisis clínico y en función de ello te hacemos un diagnostico, planificación y presupuesto. Un abrazo. Horacio Escobar

(No será publicado)